腺癌是大肠恶性肿瘤中最常见的类型，约占大肠恶性肿瘤的90%以上，其中粘液腺癌和印戒细胞癌较为少见，分别占5%～15%和1%。肛管癌约占结、直肠肛管恶性肿瘤的2%，其中80%以上是肛管鳞癌。其他恶性肿瘤较为少见，本文仅对大肠神经内分泌肿瘤、间质瘤及肛管直肠恶性黑色素瘤做简单介绍。
大肠神经内分泌肿瘤
在无远处转移时，对原发灶的处理原则为根治性切除，即切除原发灶和区域转移的淋巴结，大肠NETs的区域淋巴结转移与肿瘤直径相关，直径超过50px时区域淋巴结转移率较高，一般不建议行原发灶局部切除术。对于G1-2的NETs，肝转移灶的积极处理可缓解症状并改善预后。
生长抑素可抑制NETs的激素分泌，生长抑素受体(somatostatinreceptor，SSTR)在绝大多数的NETs细胞(G1，G2)均有表达。生长抑素拟似物(somatostatinanalog，SSA)可与SSTR特异性结合(与SSTR-2结合最牢固，与SSTR-1，4结合较差)。目前，最有效的药物是缓释型兰瑞肽和长效奥曲肽，可控制由于原发肿瘤或转移灶过量的自分泌激素或神经分泌引起的临床症状，如脸红、水样腹泻综合征及低血糖等。但肿瘤的缓解率较低，目前认为SSA对于稳定NETs的进展有一定效果。在PROMID研究中，入组85例无法手术的中肠神经内分泌肿瘤(G1)患者，与对照组相比，使用长效奥曲肽治疗的患者疾病进展时间延长(14.3vs.6月)。
放射治疗对大肠NETs的意义不大，仅适用于脑转移或控制骨转移引起的疼痛。因大肠NETs组织中生长抑素受体(SSTR)高表达，近年来应用核素标记的SSA类药物作为转移性的NETs靶向治疗取得了一定的进展。
NETs对化疗药物不敏感。根据其形态及生物学特性与肺小细胞癌相似这一特征，应用依托泊甙与顺铂(EP方案)联合治疗大肠神经内分泌癌可获得最高的反应率。此方案对神经内分泌癌(G3)的治疗有一定效果，部分缓解率为67%，完全缓解率为17%，平均生存时间为19个月，而NETs(G1，G2)对其无反应。
目前，靶向治疗主要推荐用于进展期G1～2的胰腺NETs，大肠NETs的靶向治疗尚缺乏可靠的循症医学证据。
肛管直肠恶性黑色素瘤
由于肛管直肠恶性黑色素瘤较少见，缺乏前瞻性研究证据，故而治疗方式仍有争议。目前以手术切除为主要的首选治疗方法，辅以化疗、放疗及免疫治疗，可有助于巩固手术治疗的疗效，减轻病人的痛苦，延长其生命。
由于肛门直肠黑色素瘤比肛门鳞状细胞癌更有可能转移到肠系膜淋巴结，因此，传统观念认为，腹会阴联合切除术(APR)是标准的治疗方法。但多数研究发现，局部广泛切除术(WLE)与APR相比较，病人的生存率在统计学上无明显的差异。推荐APR的理由为：①APR能控制肠系膜淋巴结的转移；②做到更广泛的切除直肠、肛管，使边缘的癌肿切除更彻底；3.获得更低的局部复发率。推荐WLE的理由为：①与APR相比，二者对预后的影响差异无显著性意义；②本病腹股沟淋巴结的转移发生率较高；③不论施行何种手术，本病预后均差。将二者综合考虑，目前推荐：当能够做到充分的局部切除时用WLE；当不能局部切除，或对于存在局部复发的患者用APR。行APR的主要益处是可以控制局部和区域的病变。研究表明，R0切除的患者5年生存率高于切缘阳性的患者(19%vs6%，P0.)，故而行WLE手术时应注意保证足够的切缘。
对于区域淋巴结的处理原则，目前仍有争议，由于腹股沟淋巴结清扫会产生淋巴水肿，切口开裂等并发症，故目前不推荐行常规腹股沟淋巴结清扫术。由于肛管直肠恶性黑色素瘤的淋巴引流方向可以为髂血管旁，直肠系膜及腹股沟，故其前哨淋巴结活检的意义不如皮肤恶性黑色素瘤大。
肛管直肠恶性黑色素瘤的化疗和免疫治疗效果尚无定论。ECOG(TheEasternCooperativeOncologyGroup)试验最初显示干扰素α-2b对高危皮肤恶性黑色素瘤患者的生存有提高，但远期结果显示对总生存率并无改善。尽管在病人的选择和肿瘤病理程度上无统一标准，且联合治疗疗效有限，大多数的研究者仍建议采用积极的联合治疗。
大肠间质瘤
手术切除是目前治疗GIST最有效的方案，局部完整切除能显著提高患者生存率，扩大切除或区域淋巴清扫并不能进一步改善病人的预后。手术方式决定于肿瘤大小、部位和术中冰冻切片结果等。目标为完整切除肿瘤，防止肿瘤破裂播散。切除方法以局部切除为主，手术切缘阴性即可。由于淋巴结转移较少见，故不推荐常规行淋巴结清扫。疑有周围脏器浸润的，可考虑联合脏器切除。局部复发的GIST仍可积极手术，如为单个肿块，手术完整切除对于改善病人预后仍有积极作用。积极地进行减瘤手术，可改善各脏器地功能，提高生活质量。
GIST对化疗、放疗不敏感，手术是主要的治疗手段，但是对于不能手术切除或转移复发性肿瘤效果不佳。GIST的细胞表达具有酪氨酸激酶活性的生长因子受体称为C-kit，GIST细胞生长和存活均需C-kit酪氨酸激酶活化；甲璜酸伊马替尼(STI，Gleevec)是C-kit酪氨酸激酶活化的选择性抑制剂。靶向治疗药物的问世，给GIST治疗带来新的希望。
目前的临床试验对象多数为高危险度的GIST患者，由于可以改善无复发生存，故推荐对高危险度的GIST患者进行伊马替尼辅助治疗，剂量为mg/天，目前推荐辅助治疗时间为2年。对于肿瘤较大或局部浸润，R0切除或保留器官功能较为困难的患者，可考虑术前使用伊马替尼进行治疗。治疗期间必须密切评估疗效，对无反应的患者应及时手术。伊马替尼新辅助治疗疗程一般不超过1年，手术一般在治疗后4~6个月后进行。
50%的GIST患者对伊马替尼有反应，80%左右的患者至少能达到病情稳定，但中断治疗1年后往往有很高的复发率。伊马替尼存在原发性耐药和继发性耐药问题，继发性耐药问题中位发生时间为用药后18-24个月，GIST患者会出新疾病进展，原因是KIT基因的继发性突变。当出现耐药时，可考虑增加伊马替尼剂量或改用舒尼替尼(sunitinib)——多靶点酪氨酸激酶抑制剂作为二线治疗。
医院大肠外科王铭河、蔡三军教授联合创作，感谢《肿瘤医学论坛》执行主编蔡三军教授对结直肠癌频道的贡献！
热切期盼各位同道参与《肿瘤医学论坛》综合频道-其他肿瘤如胰腺癌、肝癌、白血病等专题的建设！
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