当前位置： 大肠息肉的治疗方法 > 治疗大肠息肉方法 > 第三期培训班第三周内镜报告与学习体会
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第
3
周
-医院秦昂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约10cm，所见回肠远端未见明显异常。所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见。距肛门缘约为2—5cm直肠可见一大小约为4.0x3.5cm的浅表隆起型病变，基底无活动性，病变表面黏膜充血、粗糙、颗粒样改变。
内镜诊断：
直肠浅表隆起型病变，考虑侧向发育型息肉，警惕癌变，建议内镜下治疗。
心得体会：
结直肠癌在早期被发现并得到有效治疗，生存率会大为提高，早期结直肠癌手术后5年生存率可高达90％以上。结直肠腺瘤性息肉是大肠癌的最主要癌前病变，在肠镜检查时切除大肠腺瘤性息肉能使患者10年内因大肠癌死亡的风险降低超过53%之多。
因此，对结直肠癌最主要的癌前病变即结直肠腺瘤性息肉的研究更是成为大肠癌相关研究领域内的重中之重。结直肠侧向发育型肿瘤（LST）是一种特殊形态结直肠腺瘤性息肉，常需要应用染色内镜等辅助技术方可较明显的显现出来，表现为结直肠黏膜面的一种扁平样的病变，沿着肠壁黏膜表面呈侧向生长，极少向深部浸润。这种病变的形态及发生、发展上不同于一般腺瘤，其发生率并不低，并且与肠癌关系密切。
LST病变按工藤定义，必须满足两个条件:1.病变直径在10mm以上:2.病变生长特征为侧向扩散类型。根据内镜下表面形态工藤将其分为4型，即扁平隆起型、假凹陷型、颗粒均一型及结节混合型。
LST的诊断与治疗不同于隆起型肿瘤，常规的肠镜检查易漏诊，采用黏膜染色及放大内镜仔细观察可取得良好效果。在治疗上既往一般采用黏膜切除术(EMR)或黏膜分片切除术(EPMR)，但EPMR易导致病灶复发，且不能提供完整地病理学检查。ESD用于治疗LST不仅可大块、完整地切除病变组织，避免分块EMR带来的病变复发，还能提供完整的病变组织进行全面的病理学检查。
内镜所见：
胰腺钩突部可见一大小为3.65x2.96cm的低回声占位声像，边界不清，形态不规则，病变实质回声增粗，分布不均匀。病变与门静脉关系密切，无明显分界。胆总管未见明显扩张声像，最大直径约0.47cm。胰体部胰管未见明显扩张，最大直径约0.16cm。超声扫查范围内未见明显肿大淋巴结声像。
内镜诊断：
1.胰腺钩突部占位声像考虑癌，病变与门静脉关系密切，考虑病变累及门静脉。
2.必要时可考虑EUS-FNA。
心得体会：
超声内镜可在胰腺附近的消化管腔内实时一扫查，不受肠腔气体干扰，能够获得高分辨率的胰腺图像，可更准确可靠地显示胰腺及其周边病变，成为诊断胰腺疾病常用且主要的影像学方法之一。随着超声内镜引导下的穿刺活检术的应用发展，对部分胰腺病变的诊断和治疗更成为了首选的手段之一。
对于胰腺癌的患者，超声内镜可近距离清晰显示出胰腺的实质回声和胰管形态，发现胰腺微小病变的敏感度很高，可发现仅几毫米的病变。EUS对小胰癌的诊断较其他影像学方法有着明显的优势，对胰腺癌的阴性预测值能达到%。EUS显示胰腺癌为边缘不整的不均匀低回声肿块，有时一伴有无回声的囊性坏死区。
有文献比较得出:在发现胰腺肿瘤方面，EUS比CT更加敏感。EUS对胰腺癌术前T分期的准确率可达90%以上，优于CT；而对于N分期和手术切除可能性判断的准确率上，EUS和CT准确率相近，且信息互补。
慢性胰腺炎的临床症状无特异性，早期诊断困难。有研究表明，EUS是发现胰腺炎早期慢性改变的最灵敏的影像学方法。慢性胰腺炎在EUS的表现包括胰实质和胰管的改变，实质的改变可有高回声光斑(钙化)、小叶状分隔(纤维化)、小囊性空腔(水肿)，边界不规则(纤维化或萎缩)以及胰腺实质的非均质改变;胰管的变化可表现为不规则、扩张、管壁回声增强(纤维化)、胰管侧支的扩张以及胰管内的强回声影(胰石)，一般认为当有2项以上表现时一，诊断慢性胰腺炎的阳性预测值达85%。EUS对上述各项改变的辨认准确率可达63%～%。
胰腺囊性肿瘤包括导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤等。尽管随着各种影像技术的改进，胰腺囊性肿瘤诊断有了很大的提高，但鉴别良恶性仍有一定困难。EUS对较小的囊性肿瘤的定性和定位诊断价值较大，还能根据囊性病灶的形态、囊壁的厚度以及是否与胰管交通对胰腺囊性病灶的性质作出鉴别。
对于较大的囊性肿瘤只能显示病灶的部分区域，由于肿瘤内含大量黏液，难清楚显示肿瘤范围及准确评估其潜在的恶性程度，但借助EUS-FNA可穿刺抽取囊液测定淀粉酶、肿瘤标志物及病理细胞学检测，可对囊性病灶作出准确的定性诊断。
第
3
周
-医院孙传涛医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿约39cm，贲门黏膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。粘液池清亮，胃底、胃体黏膜未见明显异常，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩展良好；胃角黏膜光滑，胃窦黏膜平薄，幽门前区小弯黏膜稍水肿、充血，胃窦大弯见片状红斑，NBI-ME观察未见DL，MV及MS规则。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
慢性萎缩性胃炎（C1）
心得体会：
慢性萎缩性胃炎（CAG）是指胃黏膜固有腺体发生萎缩为主要病变的慢性炎症的过程，胃镜下表现有两种类型:单纯萎缩和萎缩伴增生，前者镜下表现为黏膜红白相间以白为主、血管显露、皱襞变平甚至消失，后者镜下表现为黏膜呈颗粒或小结节状，它的发生发展和幽门螺杆菌感染、年龄、饮食、家族遗传及胆汁反流等因素有关。
WHO将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前状态，且慢性萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生和(或)上皮内瘤变，早期诊断和早期治疗是目前提高胃癌存活率的唯一有效措施，对胃癌癌前病变进行胃镜监测随访是目前发现早期胃癌切实可行的重要手段，故提高慢性萎缩性胃炎诊断准确率意义重大。
慢性萎缩性胃炎病因包括：1.幽门螺杆菌感染；2.胆汁反流；3.血管活性因子及细胞因子改变；4.免疫因素；5.其他，如过热、过咸的饮食刺激胃黏膜细胞，促进细胞凋亡，影响其增值和调控。长期服用非甾体类抗炎药，增加了CAG发生的概率。长期吸烟及大量饮酒患者中患有CAG的比率明显升高。维生素缺乏也与CAG相关。
CAG的一般检查选用内镜加活检的方法。但传统白光内镜的诊断依赖于操作者的经验，主观性较高。且萎缩多为局部改变，活检往往不能准确反映病变的范围和程度。所以传统方法特异性可达90%，但敏感度仅为6%～12%。放大内镜通过观察萎缩病灶的细微结构，依据胃小凹的形态将萎缩病变分为5型。能够清晰准确的反映从正常到浅表再到萎缩的进展情况以及是否伴肠化及严重程度。
CAG的治疗：1.一般治疗，CAG患者应积极戒烟忌酒，避免使用损害胃黏膜的药物，饮食宜规律，避免过热、过咸及刺激性食物；2.抗幽门螺杆菌治疗；3.减少胆汁反流，增加胃动力；4.加强黏膜营养与保护；5.维生素、叶酸治疗。
内镜所见：
食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿约42cm，齿状线下方黏膜充血、粗糙，NBI观察MS呈脑回状，局部MS密集，MV增粗，活检1块，质软，贲门黏膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。粘液池清亮，胃底、胃体黏膜轻度水肿，散在点样充血，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好；胃角黏膜光滑，胃窦黏膜光整，散在出血及片状糜烂，NBI-ME观察未见异常MS及DL，幽门前区小弯侧活检1块，质软。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部黏膜散在充血，球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
Barrett食管不除外，病理回报后门诊就诊
慢性非萎缩性胃炎，HP(-)，病理回报后门诊就诊
十二指肠球炎
心得体会：
此病例是健康体检患者，胃镜检查发现Barrett食管。Barrett食管被认为继发于持续的胃食管反流病，可增加发生食管腺癌的风险。根我国对Barrett食管的定义是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有（或不伴有）肠化生。
年英国胃肠病学会（BSG）最新发布的《Barrett食管诊治指南》定义Barrett食管：内镜下可见食管的正常鳞状上皮与胃柱状上皮的交界处（Z线）的任何部分被化生的柱状上皮所取代，即Z线上移超过胃食管结合处（GOJ）≥1cm，并被组织病理学证实有柱状上皮化生。
Barrett食管的诊断：内镜检查时诊断Barrett食管的金标准。内镜检查时，为了确定低位食管处是否有柱状上皮，精确地确定胃食管交界处（GOJ）格外重要。内镜下的定位标志为：食管下端纵行栅状血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。确定GOJ后，如其近端出现柱状上皮，则需活检取材完善病理诊断。按化生的柱状上皮形态分型，可分为：全周型，舌型和岛状；按长度分类，以3cm为界，可分为：（1）长段Barrett食管：柱状上皮累及食管全周，且长度≥3cm；（2）短段Barrett食管：柱状上皮累及食管全周，但长度＜3cm。
Barrett食管的治疗：治疗方案的选择取决于Barrett食管的不同分级，分别有定期内镜监测、光动力疗法（PDT），射频消融疗法（RFA）、内镜切除治疗等。内镜切除术作为一项诊断与治疗并存的手段，近年来越来越受重视。主要包括吸切术及内镜下黏膜剥离术。一项最近研究显示，例低危黏膜内食管癌患者经内镜切除术治疗后远期效果非常理想。
经治疗后，完全缓解率可达99%，5年生存率增加到98%。在内镜下切除病变组织后，需要对残存的有危险因素的Barrett食管上皮行射频治疗，以减少肿瘤复发及异时癌的发生。
第
3
周
-医院 朱和堂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约40cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦黏膜充血、水肿，局部可见散在糜烂灶（于胃窦小弯活检1块），幽门充血、水肿，所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
慢性浅表性胃炎，胃窦为著（性质待病理），Hp（+++），建议治疗后复查。
心得体会：
结合该患者胃镜所见，属于幽门螺杆菌感染性胃炎，目前临床上比较常见，幽门螺旋杆菌寄生是一种革兰氏阴性菌，主要分布在胃黏膜组织中，67%～80%的胃溃疡和95%的十二指肠溃疡是由幽门螺旋杆菌引起的。幽门螺旋杆菌在世界不同种族、不同地区的人群中均有感染，可以说是成年人中最广泛的慢性细菌性感染。总的趋势是：幽门螺旋杆菌感染率随年龄增加而上升，发展中国家约为80%，发达国家约为40%，男性略高于女性。我国的感染年龄早于发达国家20年左右，20～40岁感染率为45.4%～63.6%,70岁以上高达78.9%。另外，我国北方地区的感染率高于南方地区。幽门螺旋杆菌感染检测有许多方法，如活组织镜检、幽门螺旋杆菌的分离培养、快速尿素酶试验、尿素呼气试验、尿氨排出试验、血清学试验以及多聚酶链反应等。医院采用的方法不同，医院采用的方法都是特异、快速的，有些是无创伤的。专家们告诫患者，如感觉胃部不适，医院去做幽门螺旋杆菌感染检查，以便及早用药，及早从消化道清除幽门螺旋杆菌，以防止发展成严重的胃部疾病。
内镜所见：
食管黏膜未见明显异常，齿状线距门齿约42cm，齿状线下方黏膜充血、粗糙，NBI观察MS呈脑回状，局部MS密集，MV增粗，活检1块，质软，贲门黏膜光滑。反转观察贲门无明显松弛。
粘液池清亮，胃底、胃体黏膜轻度水肿，散在点样充血，皱襞柔软，胃壁蠕动及扩张良好；胃角黏膜光滑，胃窦黏膜光整，散在出血及片状糜烂，NBI-ME观察未见异常MS及DL，幽门前区小弯侧活检1块，质软。幽门圆，开放尚好。十二指肠球部黏膜散在充血，球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
Barrett食管不除外，病理回报后门诊就诊
慢性非萎缩性胃炎，HP(-)，病理回报后门诊就诊
十二指肠球炎
心得体会：
此病例是健康体检患者，胃镜检查发现Barrett食管。Barrett食管被认为继发于持续的胃食管反流病，可增加发生食管腺癌的风险。根我国对Barrett食管的定义是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有（或不伴有）肠化生。
年英国胃肠病学会（BSG）最新发布的《Barrett食管诊治指南》定义Barrett食管：内镜下可见食管的正常鳞状上皮与胃柱状上皮的交界处（Z线）的任何部分被化生的柱状上皮所取代，即Z线上移超过胃食管结合处（GOJ）≥1cm，并被组织病理学证实有柱状上皮化生。
Barrett食管的诊断：内镜检查时诊断Barrett食管的金标准。内镜检查时，为了确定低位食管处是否有柱状上皮，精确地确定胃食管交界处（GOJ）格外重要。内镜下的定位标志为：食管下端纵行栅状血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。
确定GOJ后，如其近端出现柱状上皮，则需活检取材完善病理诊断。按化生的柱状上皮形态分型，可分为：全周型，舌型和岛状；按长度分类，以3cm为界，可分为：（1）长段Barrett食管：柱状上皮累及食管全周，且长度≥3cm；（2）短段Barrett食管：柱状上皮累及食管全周，但长度＜3cm。
Barrett食管的治疗：治疗方案的选择取决于Barrett食管的不同分级，分别有定期内镜监测、光动力疗法（PDT），射频消融疗法（RFA）、内镜切除治疗等。内镜切除术作为一项诊断与治疗并存的手段，近年来越来越受重视。主要包括吸切术及内镜下黏膜剥离术。
一项最近研究显示，例低危黏膜内食管癌患者经内镜切除术治疗后远期效果非常理想。经治疗后，完全缓解率可达99%，5年生存率增加到98%。在内镜下切除病变组织后，需要对残存的有危险因素的Barrett食管上皮行射频治疗，以减少肿瘤复发及异时癌的发生。
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