导读
陈潮祖教授为全国著名中医专家，年被卫生部、人事部、国家中医管理局选定为全国首批名带徒继承人的名老中医专家之一，年经国务院确定为对中医高等教育事业有突出贡献的中医专家。他对中医方剂、治法和脏腑病机有深刻研究，对多种慢性病、疑难病均有丰富的辨治经验和独特的用药心法，对慢性便秘的诊治着眼气、津两点，对病机的阐述简明精确，丝丝入扣，治疗效果显著。
病机探讨
陈老倡导“五脏六腑皆宜通”，临床上以调理脏腑气、血、津、液的盈、虚、通、滞为主要治疗出发点。人体气、血、津、精的升降出入，均是通过五脏气机的升、降、出、入来实现的。陈老认为，慢性便秘的病机分析，当以“气”、“津”为重。盖大肠主津，以通为用。人体的津液耗伤或津液不布，肠道失却津液濡润，糟粕自不得下；而津液的正常输布，则有赖于气的推动和气化作用，故曰气畅则津布，气郁则津壅。肺失宣降，或脾失升降，或肝气郁滞，或肾阳虚气化无力等，凡可令气机受阻，津液停滞者，均可导致便秘。
热盛津伤
（阴津亏损）
热盛津伤之便秘，有急性与慢性之分。急性便秘多见于热结阳明证，呈痞、满、燥、实，当用承气汤辈（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等）泄热荡积。而慢性便秘者，多由平素过食肥甘厚味，过饮酒浆，热邪伤津；或因工作娱乐，彻夜不眠，阴液暗耗所致，此类便秘者多伴见口干、舌干喜饮、舌红，脉细微数。此类阴津亏损导致的便秘为肠道失濡，燥屎不行，又称无水舟停，攻之宜慎，误攻势必愈伤津液，治宜养阴滋液，增水行舟。方药多用增液汤、五仁丸加肉苁蓉、胡麻仁等。
此外，四川地区之人喜食麻辣火锅，饮食较油腻。长期嗜食肥甘燥热，往往还可导致脾不运化，湿邪内停，郁久化热，又加重阴伤，此类阴虚夹湿热证候，舌苔往往较厚腻，除用养阴滋液之品外，还可酌加茵陈、薏苡仁、车前子等清利湿热，以解脾湿之困，恢复脾胃正常运化之职。
水津不布
水津不布所致之慢性便秘，临床并不少见，但往往容易被忽略。此类患者多有长期服用寒凉泻下药物的用药史，多伴脾肾功能失调，水湿为患的表现，如身肿、困重、眩晕、吐涎，口不干或口干不欲饮，舌淡或淡胖，苔白，脉缓或弱等。此系脾虚不能运化水湿，肾的气化不及，以致水津不能四布，五经不能并行所致。患者虽有湿滞体表征象，肠道却现燥涩。治宜温阳化气，运脾除湿。常用五苓散化气行水，令其水津四布，内渗肠道，大便自然归于正常。
《素问?经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”五苓散中白术运脾燥湿，助脾气散精上归于肺；茯苓、猪苓、泽泻利水而不伤阴，通调水道，令水津下流于肾；桂枝温阳化气，使津化为气，从而方能敷布水津。医者但知五苓散能治气化失常的泄泻，却不知能治气化失常的便秘，是对《素问》“水精四布，五经并行”之理犹未透彻理解，亦治病求本之旨尚未彻底明了。陈氏可谓参透了仲景五苓散之真谛，擅用五苓散治疗阳虚湿困，肠道失濡之便秘，疗效显著。且陈氏体会，用此方时，桂枝的用量宜重，至少不应少于12g，否则全方振奋阳气，化气输津之力太弱，不能达到预期效果。阳虚严重，兼见形寒怯冷者，还可选用真武汤加减，以温阳利水通便。
传导无力
脾胃为后天之本，气血生化之源，阴阳升降之轴，气机升降之枢。如年老气衰，或久病体虚，以至中气下陷，传导无力，因虚而滞。
此型慢性便秘的辨证要点有三：
一是病患多年逾花甲或有久病体虚史；
二是多兼见心悸气短，四肢无力；
三者，舌质多偏淡而瘦。
此类以虚为本，传导无力的便秘，补虚即是通气，故虚则当补。方药多选用补中益气汤，用黄芪补肺气，益中气，升清阳；人参、白术、甘草补下焦元气，壮脾胃谷气；升麻、柴胡相配，一升中焦脾阳，一升下焦肝气，陈皮醒脾行气，当归养血润燥，各药相伍，能使脾气健运，传导正常。
此种便秘不通之证候而用补法，体现了塞因塞用的治疗思想。在补虚的同时，陈氏一般也少佐温通气机药物，以助元气推运激扬之力，但绝不用破散耗气峻烈之品。陈氏还善在方中加益母草以促肠道蠕动，或加桔梗宣发肺气，提壶揭盖，寓“下病上取”之意。
三焦气滞
少阳三焦包括膜原和腠理两个组成部分，表里上下无处不有，是联系五脏六腑及四肢百骸的组织，为津气升降出入的通道。三焦皮里膜外津液在人体内的输布主要靠三焦水道，三焦不利，便可出现水液输布障碍，饮停于内，下不能输膀胱，大肠津亏，则可致大便难。此类患者以女性或性格内向之人多见，与性格较易抑郁者，气机易致阻滞有关。这种便秘以三、五日一行，经年如此，别无所苦为特征，常伴见胁下硬满或不适，性格急躁或内向不喜言语。治宜疏理三焦气机。因肝的疏泄功能统管着气、血、津、液、精五种基础物质的运行调节，故调三焦气机重在疏肝，陈氏在临床中多选用小柴胡汤，正如《伤寒论》云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”小柴胡汤能舒畅三焦津气，使津气和调于五脏，洒陈于六腑，庶无糟粕燥结之忧。
兼见脾虚血郁者，方用逍遥散加减，肝气郁结甚者，胁下疼痛明显，或心烦易怒，或梦中与人争斗者，多用柴胡疏肝散以增强疏肝理气之功。
病案举例
周某某，女，19岁，年3月18日初诊。自诉长期便秘，平素基本无便意，解便不爽，大便3-5日一行，服寒凉泻下药才可通便，手足常汗出，常自汗，口干不欲饮，面色淡黄，舌淡，苔白腻，脉弦滑。以小柴胡汤合五苓散加减治之。
处方：
柴胡12g，黄芩12g，生晒参12g，法夏12g，生姜6g，桂枝12g，泽泻12g，生白术15g，猪苓12g，茯苓12g，枳实10g，厚朴10g。
4剂，水煎服。
二诊（3月25日），自述服药后便秘缓解，排便顺畅，大便每日1行，舌淡苔白腻，脉缓。处方：
桂枝12g，泽泻12g，生白术15g，猪苓12g，茯苓12g，生晒参15g，枳实10g，厚朴10g。4剂，水煎服。
按：若三焦气滞，阳弱气化不行，则浊阴留滞，津液不布，气机困阻，肠道蠕动减弱，则发为便秘。前医多用寒凉滋腻之品，反损中阳，以致阴邪留滞为患，肠道气机困阻，则患者无便意，解便不爽。津不上承，则见口干不欲饮。施予小柴胡汤合五苓散宣畅三焦气机，温阳布津，大便自畅行得下。去大枣、甘草者，因其甘缓助湿之性，不利祛除浊阴之故也。
本文摘自：
叶俏波，陈西平.陈潮祖从气津论治慢性便秘经验.四川中医.，27(11):9-10.
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