大医精诚
养浩然正气，极大地之大观
今日练习
彭某，女，30岁。
前天中午食用葡萄，夜里又受凉，今早晨自觉无力、腿酸，口渴。喝4杯热茶后即觉身热、恶寒；下午心烦、汗出，腹痛、腹泻3次，而前来求诊，舌苔白腻，脉滑数、寸脉浮。
证属****，拟____汤。
服1剂后，腹痛、腹泻减，3剂后痊愈。
(答案本期第三节公布)
上期答案：黄芩加半夏生姜汤
(注：答案非唯一，仅供参考)
原医案
刘某，女，50岁。初诊日期年9月12日。
因吃不洁葡萄后，患急性胃肠炎，出现身热恶寒、腹泄稀水便，温温欲吐，服葛根加半夏汤后，热退而吐利不止，苔白厚，脉弦细数。
证属太少合病，为黄芩加半夏生姜汤证：黄芩10克，炙甘草6克，白芍10克，大枣4枚，半夏12克，生姜10克。
结果：上药服一剂，体温恢复正常，腹泄止，胃稍和，仍不思饮食，服match二剂，身微汗出，食饮如常，仍感乏力。
相关经典原文学习
《伤寒论》第条：太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。
症见胸闷气促，难以平卧，两胁胀满，咳嗽，咯清稀泡沫痰，量多，双下肢呈凹陷性水肿，小便量少，腹部胀满，不思饮食，大便溏，日行1～2次，伴心悸心烦，晨起口苦甚，口干欲饮，舌边红，苔薄白腻，脉弦数。
证属少阳枢机不利、太阴脾脏虚寒。以柴胡桂枝干姜汤加味治之：柴胡、桂枝、干姜、白术、瓜蒌皮各10g，黄芩、炙甘草各6g，天花粉12g，牡蛎30g(先煎)，茯苓15g。
5剂后，诸症减轻，夜能平卧。继服上方7剂，诸症悉平。
按语
柴胡桂枝干姜汤源于《伤寒论》及《金匮要略》。《伤寒论》第条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未懈也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略》用柴胡桂枝干姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”北京中医药大学刘渡舟教授认为，柴胡桂枝干姜汤证的病机为少阳枢机不利，胆火内郁，太阴脾虚有寒，简称“胆热脾寒”。纵观本案，患者两胁胀满、口干口苦、脉弦数，乃少阳枢机不利、胆火内郁；咳嗽咯痰、浮肿、小便少、不思饮食、便溏、苔白腻，乃脾阳不足、寒湿内停。故以柴胡桂枝干姜汤和解枢机、清泄胆火、温脾散寒，加茯苓、白术健脾利湿，瓜蒌皮宽胸理气。诸药合用，寒温并用，气机枢转，诸症悉平。
方中柴胡、黄芩和解少阳、清泄胆火；桂枝、干姜温脾和中，以行三焦；天花粉清热止渴；牡蛎软坚散结除满。诸药配伍，肝脾同调，寒温并用，使少阳得解，脾脏得温，三焦通畅。故临床用治胆热脾寒证，确有良效。
相关经典原文学习
《伤寒论》第条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”
相关文献资料
黄芩汤
黄芩10～20g、炙甘草6～12g、芍药6～12g、大枣12枚。水煎煮，分三次温服。
1．腹痛下利，或大便不爽，肛门灼热，及身热，口苦。
2．舌红苔黄，脉弦。
主要用于急性肠炎、结肠炎、菌痢、阿米巴痢疾、子宫附件炎、吐血、衄血等具本方证者。
黄芩汤是小方，但其在方剂学上的意义却不小。后世治疗痢疾的著名方剂“芍药汤”，即从本方演化而来，所以汪昂称黄芩汤为“万世治利之祖方”（《医方集解》）。的确，本方对于痢疾而言是常用方。如荒木性次氏治疗28岁妇女，忽然发热恶寒，头痛，下利腹痛，渴而欲饮。下腹胀略重，下利次数频频增加。与桂枝加芍药汤无效，下利愈甚，里急后重，与黄芩汤，立刻痊愈（《古方药囊》）。倪少恒治王某，男，30岁。患者病初恶寒，后则壮热不退，目赤舌绛，烦躁不安，便下赤痢，微带紫暗，腹中急痛，欲便不得，脉象洪实。拟泄热解毒，先投以黄芩汤：黄芩、白芍各12g，甘草3g，红枣3枚。服药2剂，热退神安痛减，于次日改用红痢枣花汤，连服3剂获安（江西医药杂志，l；（9）5：10～12）。
“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”，半夏、生姜止呕，也是经方惯例。刘渡舟治王某，男，28岁。初夏迎风取爽，而头痛身热，医用发汗解表药，热退身凉，头痛不发，以为病巳愈。又三日，口中甚苦，且有呕意，而大便下利粘秽，日四五次，腹中作痛，且有下坠感。切其脉弦数而滑，舌苔黄白相杂。辨为少阳胆热下注于肠而胃气不和之证。黄芩10g，白芍10g，半夏10g，生姜10g，大枣7枚，甘草6g。服3剂而病痊愈（《新编伤寒论类方》，，）。
本方治疗痢疾的经验很多，可问题是治疗痢疾的方剂也一样很多，如白头翁汤、葛根芩连汤等，那么又该如何把握本方的使用要点呢?我们不妨从黄芩汤的构成来分析一下。《伤寒论》条文说本方所主的“自下利”是“太阳与少阳合病”，太阳病常用方是桂枝汤，少阳病的常用方为小柴胡汤。本方可以看作桂枝汤去桂枝生姜加黄芩。桂枝生姜发汗解表，今去之可知无表证；加黄芩，当有烦热和血证。我们不妨再结合后世医家的用药经验来理解本方证。公认的观点是：用芍药和黄芩治疗痢疾多有大便不爽、肛门灼热和里急后重，虽有便血但必血色鲜红而质地粘稠。《济生拔萃方》说本方“治泻痢腹痛，或里急后重，身热久不愈，脉洪疾及下痢脓血粘稠”；《类聚方广义》也说本方“治痢疾发热腹痛，心下痞，里急后重，便脓血者”。综上所述，本方治疗痢疾的使用要点是不难掌握的。
本方适用于温热证，若属虚寒者，症见舌苔白滑，脉沉而缓，口不干渴者不宜用。其腹证特点为心下痞，腹直肌紧张或见胸胁苦满，其疼痛部位多在脐以下，与诸泻心汤腹痛在脐上脘下有别。葛根芩连汤证除腹痛下利外，常伴头身困重，乏力，胸闷，项背拘急；白头翁汤证除腹痛下利外，里急后重之症更明显，热势更重。本方药量可根据病情轻重而调整，若腹痛甚伴腹胀，大便不爽，可加柴胡、枳实、木香、黄连等。若伴恶心呕吐可加半夏，生姜等。若遇湿食交阻之初痢，可去大枣，加猪芩、茯苓、泽泻、白术、厚朴、陈皮、木香。若腹绞痛甚者，可加重芍药用量。
太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（）
张路玉：按黄芩汤乃温病之主方，即桂枝汤，以黄芩易桂枝而去生姜也。盖桂枝主在表风寒，黄芩主在里风热，不易之定法也。其生姜辛散非温热所宜，故去之，至于痰饮结聚膈上，又不得不用姜、半，此又不越伤寒法耳（《伤寒缵论》）。
汪昂：此方亦单治下利，机要用之治热痢腹痛，更名黄芩芍药汤。洁古因之加木香、槟榔、大黄、黄连、归尾、官桂，更名芍药汤治下痢。仲景此方遂为万世治痢之祖矣。本方加半夏、生姜，名黄芩加半夏生姜汤，治前证兼呕者，亦治胆腑发咳，呕苦水如胆汁。本方除大枣，名黄芩芍药汤，治火升鼻衄及热痢（《医方集解》）。
伤寒论中的下利治法(转载)
一、热利下重者，白头翁汤主之，下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。这两条原文提到了白头翁汤（白头翁15黄柏12黄连6秦皮12克）。这是一个肝经湿热下迫大肠。它的特点就是急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。有一分里急就有一分热，有一分下重就有一分湿，这是后世医家的认识。
临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血，有里急后重的你就可以用，它是急慢性的细菌性痢疾也罢，它是阿米巴性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢，只要有里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4个主证，你就可以用它。
在临床用这个方子治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋(xiàn)，或者蒲公英，清热解毒、清热利湿。
二、大便稀溏，自利不渴的属太阴，治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的方子。
三、下利清谷，自利而渴的属少阴，治疗用四逆汤，补命火、补肾阳来暖脾土。
太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。
伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
协热而利
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”《伤寒论条辨》卷一：“协，互相和同之谓。言误下则致里虚，外热乘里虚入里，里虚遂协同外热变而为利。”亦有指热泻者。《卫生宝鉴·补遗》：“协热下利，脐下热，大便赤黄，或有肠垢者，治用仲景黄芩汤。”表未解又见里热下利，故称“协热下利”，方用葛根黄芩黄连汤。
桂枝人参汤：桂枝12克、党参15克、干姜9克、炙甘草12克、白术9克
葛根黄芩黄连汤：葛根15克甘草6克(炙)黄芩9克黄连9克
黄芩汤：黄芩27克，白芍、甘草各16克，加大枣12枚。
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