01
职工慢性病鉴定程序调整
职工慢性病鉴定由每年5月、11月两次集中医院随时鉴定。
患病职工按《临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程》的规定，医院慢性病管理中心、中医院保健科、保健院慢性病门诊中的任何一家提交鉴定申请材料。
属于下列五类疾病的当场完成鉴定。1.恶性肿瘤门诊放化疗（含身体各部位恶性肿瘤、（非）霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障碍性贫血）；2.器官移植术后抗排异治疗；3.慢性肾衰竭CKD5期（尿毒症）透析治疗；4.心脑大血管支架植入术后抗栓治疗（有效期两年）；5.肺结核（含结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、骨结核等与结核相关的疾病，有效期两年）。
有近两年二级及医院完整住院病历的，5个工作日内完成鉴定。
仅有近两年二级及医院门诊病历、阳性辅助检查单、连续三个月的处方和收费票据的，一个月内完成鉴定。
医院慢性病门诊或县医疗保障局服务窗口（电话-）查询鉴定结果。鉴定合格的，按规定享受职工门诊慢性病医疗待遇。享受本待遇的日期以县医疗保险局审批日期为准。今后不再安排慢性病的集中鉴定工作。
02
慢性病门诊费用的报销流程调整
取消慢病职工年度内的医药费单据先由单位集中收取，再统一交到县医保局审核报销的模式，医院限时报销。
慢病职工凭本人社保卡医院慢性病门诊、中医院保健科、保健院慢性病门诊中的一家就诊产生的医药费用，医院负责当场报销，包括中西药费和检查费。年度内首次门诊取药的，需同时填写《沂南县城镇职工基本医疗保险慢性病门诊定点机构申请（变更）表》，作为本人年度内慢性病门诊的定点。
患慢性精神类疾病的职工，可选医院医院作为本人年度医院，患者在上述两机构发生的门诊和住院费用由相应机构负责即时报销。
03
转诊及报销流程调整
市内取消转诊；医院取药或住院的，需医院办理转诊手续。诊疗结束后门诊患者凭收费票据、处方（或/和检查单）；住院患者凭收费票据、费用明细、诊断证明（或住院病历复印件）医院办理报销手续。
04
开药量规定
慢性病门诊一般一次开药量不超过二周，居住偏远或行动不便的患者可开一月的剂量；极特殊情况可提供不超过2个月的用药量，但医保医师应当注明理由。不宜开瓶（盒）的药品可按一瓶或一盒开。所用药品必须在《山东省基本医疗保险药品目录》范围内且属于本人所鉴定慢性病种用药范围。对非慢性病种所用药物和非医保目录内药品，医保医师要履行告知义务，其医药费用不予报销。医保医师开具处方前应当查验患者上次的开药情况，并严格按开药周期开具药品和药量；要严格审核患者的身份信息，严格限制他人代为取药；对行动不便、卧床不起等特殊参保职工，经核实认定本人确不能现场就医的，可以由亲属代为取药，但需登记取药人的身份信息，并注明与患者的关系。
05
职工住院报销程序的调整
（一）参保职工（含县内离休人员和1-6级伤残军人）医院住医院负责直接报销。医院住院院治疗的，由职工选定医院按规定办理转诊备案手续；医院办理报销的，诊疗结束后凭住院票据、费用明细、诊断证明（或住院病历复印件）回转医院报销。离休人员和1-6级伤残军人报销时必需同时提供本人社保卡。医院报销时需录入住院病人的费用明细。
（二）未鉴定慢性病的职工因病需转市外住院治疗的，诊疗结束后由转诊机构负责录入报销。未办理转诊直接医院住院的，诊医院负责录入报销。患病职工按规定提交报销资料（同上），医院不得无故拒收。
（三）参保职工出院结算时，因社保卡丢失、损毁等原因不能完成即时报销的，待问题医院补办报销手续。
（四）因特殊原因，医院办理即时（或手工）报销的，由医院提出申请后，可到县医疗保障局服务中心办理报销。
06
职工转外诊疗的报销流程调整规定
医院接收参保职工全部的转外门诊或（和）住院报销材料后，须在10个工作日内完成录入报销，并在15个工作日内与县医疗保障局完成对账。涉及可疑票据、确需进一步核查的，可提交县医疗保障局核查后再决定能否报销，同意报销的最多可延长20个工作日。
07
职工应用特殊药品的报销流程规定
特殊药品（下称“特药”）医院和定点特药零售药店“双渠道”模式，保障采购和使用。参保职工原则医院、医院或县妇幼保医院就医购药，医院发生的药品费用实行即时联网结算。医院暂未备药的，按规定由责任医师开具处方和《临沂市大病保险特药使用申请及评估表》（简称评估表），此表一式三份，开具有效期为一年。患者凭处方、病历、《评估表》和社保卡，直接到定点特药零售药店购取药。《评估表》无需县医疗保障局审核盖章。患者所购药品属医保目录内的，携带评估表、药店收费收据、处方到职工医院办理报销；非医保目录内药品的，携带评估表、药店收费收据、处方到县医疗保障局服务大厅“大病保险窗口”办理审核报销。
政策解释-
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