中医脾胃病学下焦病上

导读：本文节选自吴雄志先生所作《中医脾胃病学》，此书指出人体气化以中气（脾胃）为根，阴阳（太阴、阳明）为常，三焦为道，升降出入为气化的基本规律。提出三纲两常大法，创造性地融阴阳辨证与三焦辨证于一炉，以阴阳定性，三焦定位，以寒热温凉调阴阳之气，以升降浮沉复三焦气化。对脾胃生理、病理与诊法、治疗进行了全面而深入的论述，并附秘方、验方60余首，以飧读者。

第四章下焦病

第一节概述

阑门——魄门（大肠、肛门）属下焦，为阳明大肠所主，主传导，出而不入，体阳用阴而法地（肝、肾）。《灵枢?营卫生会》篇曰：“下焦如渎”，《温病条辨》曰：“治下焦如权，非重不沉”，故下焦宜通，通则传导下行。太阳膀胱亦属下焦，主水（阳明大肠主谷），构成大肠——膀胱轴，排泄人体水谷气化废物。下焦病主症便秘腹胀。上行极而下者里急后重、下痢脓血，或热结旁流、下利清水，宜下之。病在右半结肠者，大便多粘液脓血稀便；病在左半结肠及其以下部位者，大便多燥结。病在结肠，多有腹痛，病在直肠，多里急后重。

《素问?标本病传论》曰：“小大不利，治其标，小大利，治其本……先小大不利而后生病者治其本。”故凡病二便不利者，法当先利二便。调二便之法，利小便所以实大便，通大便所以通小便，是恒调下焦的基本治则。

若大便泄泻而小便短少者，宜五苓散或真武汤，久利伤阴者宜猪苓汤。若大便溏薄而小便反多、其人萎黄虚浮，脾虚气陷、精微下注者宜参苓白术散；肾虚火衰，二关不固者宜金匮肾气丸或真武汤。若大便秘结而小便频多者乃水液偏渗膀胱，宜麻仁丸。若大便秘结而小便短少，水停肠间者如《素问?气厥论》所云：“涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹水，水之病也。”方己椒苈黄丸；湿阻气机，气化不行者宜宣清导浊汤；热甚伤津或数下亡阴、津伤肠燥者宜增液汤增水行舟。

若小便短少而大便秘结，肿者以舟车丸、疏凿饮子下之；黄者以茵陈蒿汤下之；淋证、癃闭宜自拟石虎黄草煎（石韦、滑石、琥珀、虎杖、大黄、黄芪、蒲黄、黄柏、川淮牛膝、升麻、肉桂、冬葵子、通草）；下焦蓄血者宜抵挡汤、丸或桃核承气汤下之。

寒湿阻遏，二便不通者宜半硫丸。关格大证宜真武汤加大黄。若水饮停蓄，自下攻上，凌心、射肺、干胃，小便不利者宜五苓散、真武汤、苓桂术甘汤。支饮大便秘结者宜宣白承气汤加葶苈子，二便不利者宜木防己去石膏加茯苓、芒硝汤；悬饮小便不利者宜香附旋复花汤，大便秘结者宜十枣汤。

倒换散（《赤水玄珠》）：荆芥、大黄等分为末，日二次，每次温水送服10g。若小便不通，大黄减半；若大便不通，荆芥减半。

胃中精微转输于脾，上归于肺，若肺气郁闭或脾虚气陷则中焦清阳不升，水谷精微自胃下迫大肠，泌走膀胱，故开宣上焦，升提中焦，亦可间接调节下焦大肠——膀胱轴。

若上焦不宣而泄泻者，寒湿阻滞宜藿香正气散，湿热下注宜葛根芩连汤。若肺气闭郁，湿阻便秘者，《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下”方以自拟六子通痹汤（炙枇杷叶、炙紫菀、射干、郁金、通草、杏仁、瓜蒌仁、枳实、梔子、槟榔、冬葵子，咽痛加牛蒡子）。《血证论?肿胀》篇曰：“皮肤水肿者，宜从肺治”。方越婢汤合五皮饮，或以叶氏枇杷叶煎（枇杷叶、杏仁、香豉、焦栀皮、通草、茯苓皮、滑石、苡仁）加蝉衣、芦根；若身发疮痍者宜麻黄连翘赤小豆汤。癃闭宜清肺饮。

《素问?脏气法时论》曰：“（脾）虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”，宜参苓白术散。《灵枢?口问》篇曰：“中气不足，溲便为之变”宜补中益气汤。《血证论?肿胀》篇曰：“大腹胀满者，宜从脾治之”，方实脾饮。脾虚气陷、湿阻便秘者宜自拟补中通便汤（党参、白术、黄芪、升麻、柴胡、枳实、当归、泽泻、黄柏、生甘草）。癃闭，宜补中益气汤合春泽汤。

口腔上唇系带为观察大肠疾病的特异性标志（参见中篇第四章第一节），学者若能明出人之道，自然不致迷惑。

第二节常见症状的辨证施治

一、痢疾

痢疾以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症。气分多白痢，血分多赤痢，气血倶病，则为赤白痢。故白痢多寒湿伤气，赤痢多湿热入血。湿热痢，久痢邪热伤阴，则转阴虚痢；暴痢热毒炽盛，则转噤口痢、疫毒痢；寒湿痢，久痢寒湿困阳，则转虚寒痢；寒热虚实错杂者易转休息痢。本病病位在大肠，涉及脾肺肝肾。因肺脾为太阴，与阳明大肠为表里；肝肾与大肠同居下焦，病多相传。故其治重在升太阴肺脾之气，降阳明胃肠之滞，兼以疏肝补肾，燥湿泻热，行气活血。《丹溪心法》云：“身热挟外感，小柴胡汤去人参。后重积与气坠下之故，兼升兼消。五日后不可下，盖脾胃虚故也。后重窘迫者，当和气。痢疾初得一二曰间，以利为法，切不可使用止涩之剂。有热先退热，然后看其气病血疾加减用药。血痢久不愈者属阴虚。下痢久不止，发热者，属阴虚，用寒凉药必兼升散并热药。下痢有风邪下陷，宜升提之，盖风伤肝，肝主木故也。”本节所指痢疾，包括现代医学所谓炎性肠病（溃疡性结肠炎、克隆病）和结肠感染性疾病（细菌性痢疾、肠阿米巴原虫病、肠结核）。上述疾病亦有部分患者不以痢疾为主要临床表现者（如部份肠结核），宜随证治之。

（一）辨证论治

1.滞下

痢疾（细菌性痢疾）初起，多兼食滞，宜下之，方用枳实导滞丸或木香槟榔丸。休息痢遇寒而发，下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉，属腑阳虚弱，寒积不化，宜用温脾汤或大黄附子汤温下之。《温病条辨》云：“白滞加附子一钱五分，酒炒大黄三钱；红滞加肉桂一钱五分，酒炒大黄三钱，通爽后即止，不可频下”。

2.湿热痢

方用芍药汤、葛根芩连汤、香连丸、白头翁汤化裁。

用药要点有四：

一为通因通用，反佐少量大黄，以除未尽积滞，亦可用酒大黄。

二为寒因温用，反佐少量肉桂，以启动下焦气化，且监制苦寒之品，又有燥湿之力。

三为加一味桔梗，肺与大肠表里同治，且有排脓之功。

四为痢疾一病，多气闭不行，故里急后重，尤宜调其升降，药如升麻、桔梗、防风、槟榔、木香、枳壳。《丹溪心法》云：“下部湿宜升麻提之。”虚实皆宜。

疫毒痢合用神犀丹。噤口痢用开噤散（《医学心悟》：人参、黄连、丹参、莲米、菖蒲、荷叶蒂、陈皮、云苓、冬瓜子、陈米）少量频服，徐徐下咽。或用《温病条辨》加减泻心汤（川连、黄芩、干姜、银花、楂炭、白芍、木香汁），倘汤剂不受，可先用玉枢丹磨冲少量与服，再予前方。

3.寒湿痢

《温病条辨》云：“阳明寒湿，舌白腐、肛坠痛，便不爽，不喜食，附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤主之”。药用：苍术12?30g、人参6g、炮姜6g、厚朴9g、陈皮6g、炮附子6g,宜加木香12g、槟榔6g、当归12g、肉桂粉g（冲）、桔梗6g，纳呆者加酒炒川连3g。

4.休息痢

多寒热虚实错杂，方宜连理汤加木香、槟榔、桔梗、肉桂、酒军、升麻、当归、芍药，调其寒热。或用加减朱良春仙桔汤调其升降（仙鹤草30g、桔梗6g、乌梅炭4g、炒白术12g、木香6g、槟榔10g、生白芍9g、升麻6g、防风9g、炒二芽各15g、黄连6g、肉桂3g、炙甘草6g）或用九味白术散（验方）。

九味白术散：

党参15g炒白术15g云苓12g木香9g当归9g酒炒黄连3g葛根24g乌梅9g炙甘草6g

5.阴虚痢

《丹溪心法》云：“其或气行血和积少，但虚坐努责，此为无血证”。下血者，宜断红散（吴俊清方）：生地、阿胶、槐米、地榆煎送海蛸粉、白及粉、山药粉、云南白药一瓶（分5?6次冲服）。

本病凡有息肉者，均宜加乌梅。可加黄连、白芍、甘草、当归等，随宜。此方治慢性菌痢下血、克隆病，尤以溃疡性结肠炎，甚效。

6.阳虚痢

宜加味附子苡仁败酱草汤（验方）。

加味附子苡仁败酱草汤：

熟附30g苡仁30g冬瓜仁30g败酱草30g当归9g肉桂3g木香9g升麻6g干姜3g桔梗6g赤石脂30g炙甘草6g

此为外科治肠痈之方，用于久痢不愈者，甚效。本证常有据其腹痛下利而用理中汤不效者。《伤寒论》曰：“理中者，理中焦，此利在下焦”，故当用下焦之药。

久痢阴阳两虚者，宜《温病条辨》加减理阴煎、地黄余粮汤、参芍汤合用（熟地、白芍、五味子、附子、人参、炮姜、云苓、禹余粮、炙甘草）。《温病条辨》又云：“痢久阴阳两伤，少腹肛坠，腰胯脊髀酸痛，由脏腑伤及奇经，参茸汤主之。”药用：人参、鹿茸、附子、炒当归、炒小茴、菟丝子、杜仲。又云：“若其人但坠而不腰脊痛，偏于阴伤多者，可于本方去附子加补骨脂，又一法也。”久泻亦效。久痢之证，时有阴虚阳虚难辨者，乃邪入厥阴，寒热错杂。以大肠属下焦，位于左右少腹，通于肝肾之气，久痢之证，若不伤肾，必传于肝，方乌梅丸加赤石脂、诃子。

久痢有灌肠一法，方如锡类散加苦参、苍术等。护膜可用断红散（验方）加减。

断红散：

生地30g槐米15g地榆15g（浓煎取汁，入后药）阿胶15g山药粉30g白及粉15g乌贼骨15g云南白药1瓶（分5-6次冲服）

缓解期宜脾肾双补，少佐苦寒燥湿。方用《温病条辨》双补汤加减（人参、山药、茯苓、莲子、芡实、白及、补骨脂、萸肉、乌梅、肉桂、苡仁、砂仁、白术、桔梗、当归、木香、败酱草、黄连）。

直肠息肉（或十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉），可用加味济生乌梅丸（乌梅、炮穿山甲、三七粉、僵蚕、皂刺、人指甲炮为末、醋法丸）。《东垣试效方》谓乌梅丸（僵蚕、乌梅）治“肠风下血，别无余证，但登厠便见，亦非内痔，服之立效。”

痢疾亦应重视对症治疗。里急后重加木香、槟榔，不效改升麻、防风，腹痛用白芍、甘草，排脓以苡仁、冬瓜仁、败酱草、桔梗，收敛加乌梅、赤石脂、仙鹤草。

二、便秘

阳明大肠体阴而用阳，阴津不下，大便不通，阳气不达，大便亦不下。阴津不下，有津伤（体不足）与火旺（用有余）两端，火旺责之阳明之阳，然亦与心火密切相关。盖阳土所生在君火，其火易动之故。火与津不两立，火旺则津伤，津伤则火旺（所谓阴虚生内热）。阴津不下，间亦有湿阻下焦者，盖客水（湿）阻滞，真水（津液）不布，大便不通。阳气不达者，有气虚与气滞不同，气虚责之脾肾，气滞责之肝肺，若瘀血阻滞，血瘀气滞，大便亦无从下。是知便秘不离大肠，然亦不止于大肠，盖五脏不调，皆令人秘。便秘虽多气病，然非独气病，盖气（气虚、气滞）、血（血虚、血瘀）、水（津伤、湿阻）病皆令人秘。

（一）阳明腑实

1.三承气汤证

阳明燥实证，当用三承气汤下之。凡用三承气汤者，必先察肠鸣（可用听诊器听诊，3次/分钟为肠鸣减少，不可听及为肠鸣消失）或察（问诊）患者有无腹中转矢气，若二者皆无，多为麻痹性肠梗阻，不可与承气汤，否则增加腹压，加重梗阻及其并发症。《伤寒论》曰：“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”法当先启动肠鸣，再与承气下之。启动肠鸣之法有三：一为中药灌肠；二为针剌足三里；三为新斯的明0.5mg穴位注射或皮下注射。《温病条辨》新加黄龙汤亦可随宜。甚者宜胃肠减压。

2.枳实梔子豉加大黄汤证

外感热病，易挟食滞，方宜枳实栀子豉汤加大黄方。《伤寒论》于枳实梔子豉汤条后云：“若有宿食者，纳大黄如博棋子大五六枚，服之愈。”实即小承气汤去厚朴合梔子豉汤。

3.木香槟榔丸证

内伤食积化燥，宜木香槟榔丸辈下之。

（二）津伤肠燥

1.外感

（1）无水舟停

《温病条辨》云：“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”

增液承气汤：

增液汤加大黄6g，芒硝4.5g。

（2）下后再下

《温病条辨》曰：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之，脉沉而弱者，增液汤主之。阳明温病，下后二三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气”。

护胃承气汤：

生大黄10g玄参10g细生地10g丹皮6g知母6g麦冬（连心）10g

2.内伤

多见于单纯性便秘（习惯性便秘），常因进食过少或食物过于精细，缺乏残渣，对结肠运动的刺激减少，加之排便习惯不良，由于精神因素、生活规律改变、长途旅行等未能及时排便。多数患者滥用强泻药，使肠道敏感性减弱，形成对泻药的依赖性。

方用芍药甘草汤，津伤明显合增液汤。一方滋魄汤（验方）。

滋魄汤：

生地30?60g生白术30?g杏仁12g桃仁12g黄芪30g牛膝30g升麻6g枳实6g白芍30?60g炙甘草10g当归12g泽泻24g

（三）表里同病

《金匮要略》云：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”

厚朴七物汤：

厚朴25g甘草10g大黄各10g大枣十枚积实5枚桂枝6g生姜15g

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏24g，下利去大黄，寒多加生姜至25g。

腹满在里，脉浮在表，饮食如故，知不在胃，乃属阳明大肠之病。此方贵在重用厚朴、生姜，减大枣之甘守，去芍药之阴柔。世人皆知附子、大黄通腑，而鲜知桂枝、大黄退热，前者佐以细辛，或伍参、枣、草之守，后者佐以生姜，更入朴、枳、夏之走。

脾虚外感，腹痛便秘者，宜桂枝加大黄汤。《伤寒论》云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”然此方用大黄、芍药者，不可过剂。《伤寒论》曰：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”

（四）湿阻下焦

1.湿热下阻

《温病条辨》曰：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之”。

宣清导浊汤：

猪苓15g茯苓15g寒水石20g晚蚕砂12g皂荚子（去皮）10g

2.寒湿下阻

《温病条辨》云：“足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟，不食，不寝，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆”，病由“大肠之阳，不能下达也”，方用椒附白通汤（生附子炒黑10g、川椒炒黑10g、淡干姜6g、葱白三茎、猪胆汁半烧酒杯去渣后调入）。

3.水停大肠

《素问?气厥论》曰：“涌水者，按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹水，水之病也。”《金匮要略》曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之……渴者加芒硝半两。

下焦大肠膀胱共同构成大肠膀胱轴，调节人体水（小便）、谷（大便）排泄。故若大便秘结而小便频多者，乃水液偏渗膀胱，宜麻仁丸，若大便秘结而小便短少者，宜五苓散、己椒苈黄丸、宣清降浊汤，甚者以舟车丸、疏凿饮子下之。《赤水玄珠》一方名倒换散：荆芥、大黄等分为末，日二次，每次温水送服10g。若小便不通，大黄减半；若大便不通，荆芥减半。

（五）下焦蓄血证

1.外感

《温病条辨》曰：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。”

2.内伤

宜《兰室秘藏》润肠汤：升麻、当归尾、生甘草、煨大黄、桃仁、麻仁、生地、熟地、红花，去大黄加槟榔名为导滞通幽汤，一方再去麻仁。宜去生甘草加通草或木通、虎杖、牛膝。

（六）五脏气化失司

1.肺气不降

《温病条辨》曰：“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”。

宣白承气汤：

生石膏15g生大黄10g杏仁粉6g瓜蒌皮4.5g

《温病条辨》曰：“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅滞，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之”。

承气合小陷胸汤：

生大黄15g厚朴6g积实6g半夏10g瓜蒌10g黄连6g俞根初去厚朴加芒硝，亦佳。

内伤便秘，肺气不降，因慢性支气管炎、肺气肿者，可与六子通痹汤（验方）。

六子通痹汤：

炙枇杷叶12g炙紫菀12g射干15g郁金12g通草6g杏仁12g瓜蒌仁24g枳实21g梔子12g大腹子12g冬葵子12g（小便不利者用之）牛蒡子9g（咽痛者用之）法夏12g（痰多者用之）

辨证之要在大便虽秘不坚，排便不畅，或伴胸闷气窒痰多。

2.心火上炎

《温病条辨》曰：“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。”

导赤承气汤：

赤芍10g生地15g生大黄10g黄连6g黄柏6g芒硝6g

《温病条辨》曰：“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”

牛黄承气汤：

即用安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末10g，先服一半，不知再服。

3.肝失疏泄

《温病条辨》曰：“阳明温病，无汗，或但头汗出，身无汗，渴欲饮水，腹满舌燥黄，小便不利者，必发黄，茵陈蒿汤主之。”

伤寒柴胡证具，呕而心下急或心中痞硬，大便秘结者与大柴胡汤，轻者柴胡加芒硝汤主之。

大便虽秘，而苔不黄燥者，仍可与小柴胡汤。《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和”，关键在剂量，宜遵仲景法，即柴胡八两（折合25g），失此则不效，吾师曾升平教授曾见一患者大柴胡汤下之不通而以小柴胡汤收功者，关键即在柴胡剂量，不求古训，难见奇功。

直肠肛门病变，多直肠炎、痔、肛裂、肛周脓肿和溃疡引起肛门疼痛和痉挛。肿瘤、瘢痕性狭窄亦可妨碍排便。宜治原发病。直肠肛门炎症或痔瘘所致便秘者，宜开魄汤（验方）。

开魄汤：

柴胡15g黄芩12g生大黄1.5g升麻6g当归9g桃仁12g射干15g黄柏12g甘草6g可入草决明30g、虎杖12g、杏仁12g、槟榔10g、乌梅12g、锻牡蛎30g、苦参30g，便秘者乌梅、牡蛎不宜。

肠道易激综合征所致便秘，其突出症状为下腹痛（特别是左下腹痛）和便秘，多伴情志不畅。系结肠痉挛所致。方宜六磨汤（木香、槟榔、乌药、沉香、枳实、大黄）或四逆散（柴胡25g、白芍30?60g、枳实10?20g、甘草6g），甚者二方合用。

4.脾气虚弱

《温病条辨》曰：“阳明温病……应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。”

新加黄龙汤：

细生地15g生甘草6g人参4.5g（另煎）生大黄10g芒硝3g元参15g麦冬（连心）15g当归4.5g海参（洗）2条姜汁六匙水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁1.5g，姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一杯，候二十四刻，不便，再服第三杯，如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤剂。余参或可加入。脱肛、痔核脱出所致便秘者，宜补中通便汤（验方）。

补中通便汤：

党参30g生白术30?60g黄芪30g升麻10g柴胡12g枳实15g当归10g桃仁12g泽泻12g黄柏12g生甘草6g

大便不下者，去生甘草加白芍30?60g、炙甘草10g，便通后回肛回痔，加乌梅、煅牡蛎、山药、诃子等。

大便先秘后溏，属脾虚湿胜，宜五苓散，重用生白术30?g。

5.肾气虚弱

宜济川煎加生首乌、生熟地，阳虚者可与附子大黄汤、温脾汤、半硫丸。

無門醫述宗旨：

光大创新，发扬国粹；

传道解惑，有教无类。

医乃仁术，非真不传；

团结友爱，止于至善。

無門醫述是全球最大的在线

鎬ユ€х櫧鐧滈
鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈鏁堟灉鏈€濂戒笓绉戝尰闄?