当前位置： 大肠息肉的治疗方法 > 治疗大肠息肉方法 > 学术发表基因检测指导西妥昔单抗联合化疗在
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近日，在医院郑宗珩主任团队与海普洛斯的科研合作中发现一个大肠癌转多灶性肝癌的特殊病例，该病例对原发化疗和贝伐单抗加化疗有抗药性，但对西妥昔单抗和FOLFOX的联合治疗有反应。利用海普洛斯HapOncoTM与WesPlus检测，研究团队发现具有TP53与APC共突变的肿瘤对西妥昔单抗和FOLFOX的联合治疗临床响应较好，治疗显着降低了转移性肿瘤的大小和数量。该病例代表了快速增长的多灶性肝转移灶，该肝转移灶对化学疗法和贝伐单抗加化学疗法具有抗性，并且在肝切除后迅速复发，复发产生18例转移性肿瘤。由肿瘤的突变概况指导的治疗有效地减少了转移和肿瘤的生长，这可能让患有不可切除的晚期癌的患者受益。
论文发表截图
研究背景
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大肠癌（CRC）代表全球第三大常见癌症，转移性CRC的5年生存率仅为35％-40％。肝仍然是最常见的CRC转移部位，大约50％的CRC患者在CRC过程中发生了肝转移。肝切除被认为是CRC肝转移的标准治疗方法，然而，从CRC携带肝转移患者只有约25％的有资格考虑切除的可能性。
全基因组测序研究充分揭示了CRC的突变情况，在CRC和大肠腺瘤患者中经常观察到APC，KRAS，BRCA2和TP53的突变。在CRC的肝转移中，KRAS是一个显着突变的基因，并且KRAS的突变状态被认为是患者无复发生存的预测因子。西妥昔单抗治疗后，携带KRAS突变的患者的无进展生存期显着降低。然而，在大约27％的大肠肝转移中检测到了KRAS突变，并非所有KRAS野生型患者都会对西妥昔单抗产生反应。因此，针对大肠肝转移的不同治疗策略的预测性生物标志物研究是至关重要的。????
研究简介
一名无家族史或慢性病的51岁男性被医院收治。基线检查显示，年10月30日癌胚抗原（CEA）为.6ug/L，CA在正常范围内。结肠镜检查显示脾曲中有一个1.3cmx1.3cm的盘状膨大肿瘤。病理检查，CT扫描，MR扫描和PET-CT扫描显示，在结肠脾弯曲处有1个原发性肿瘤（图1A–C）和9个肝转移灶（图1D–F）。在肝的左叶中鉴定出3个肝转移性肿瘤，而在右叶中鉴定出其他6个肿瘤。转移性肿瘤的平均大小为13±2.mm，范围为4mm-22mm（补充表1和补充图1B）。病理检查显示结肠中度分化的腺癌（图1A–C）和肝转移（图1D–F）。海普洛斯靶向测序结果表明，肿瘤细胞为KRAS，NRAS和BRAF野生型，MMR水平较高，HER-2阴性。图1原发性和转移性肿瘤的组织病理学检查
（A）结肠原发性肿瘤的苏木精和曙红（H＆E）染色显示腺体分化和浸润到粘膜下层（×20）（B）高倍视野显示恶性上皮细胞以腺体或筛状排列（×）（C）用箭头（×）表示结肠腺癌的淋巴管浸润。（D）H＆E染色显示肝内腺癌（×），CK20的免疫染色（E）×50和CDX2（F）×50的免疫染色证实了肿瘤起源于结肠。
从年10月30日至12月31日，共进行了4个疗程的mFolfox6化疗。化疗后，缩小了7/9个肿瘤的大小，平均缩小为2.±0.mm（图2A）。然而，肝转移的数目增加，II-VIII节中又出现了10个转移性肿瘤，其大小范围为4mm-12mm。图2A–D显示了不同治疗后肿瘤大小和数量的变化，图3显示了治疗记录。CEA降至ug/L，而CA保持正常。为了进一步减小肿瘤的大小和数量，建议加强治疗，并且由于患者根据患者的突变情况没有RAS改变，因此采用EGFR抑制剂和化学疗法的联合治疗。
图2MRI扫描显示了肝脏转移性肿瘤随时间的变化
（A）年12月30日的MRI扫描显示多处肝转移（红色圆圈）（B）年3月7日的MRI扫描显示，联合治疗后某些肝转移灶的大小减少了（蓝色圆圈）（C）年4月16日的MRI扫描显示多处肝转移（红色圆圈）（D）年6月28日的MRI扫描显示，联合治疗后肝转移的大小和数量显着减少。图3示出患者的治疗记录的示意图
两个周期的西妥昔单抗治疗与FOLFOXIRI分别于年1月3日和17日施用（每2周重复一次）。由于COVID-19流行，该患者2医院接受治疗。年3月血清CEA降至38.96ug/L，CA保持正常。年3月7日的MRI扫描显示，在18个肝转移性肿瘤中，有5个减少了3±0.55mm（图2B），11个肿瘤保持不变，两个肿瘤扩大了1mm。转移性肿瘤的平均大小为7.±0.mm，范围为4mm至17mm。
经过MDT讨论后，患者于年3月13日接受了手术，肠道病变和所有18个肝脏病变均被清除。
对手术期间收集的肠道腺癌样品进行海普洛斯全外显子测序（WES），并用13种肝癌（T1-T7，T9-T12，T14，T15）用一组个与癌症相关的基因进行靶向测序产生足够数量的组织用于测试。其他5个肿瘤样品未达到DNA提取所需的组织重量或肿瘤纯度，因此无法产生足够的DNA进行测序。WES结果显示18个体细胞单核苷酸变异和3个插入/缺失事件。
肝肿瘤的靶向测序结果显示这些转移性肿瘤之间存在实质性异质性。报告了13个突变位点，包括FOXP2c.AT，IKZF1c.GT，TP53c.GT，PLIN2c.CT，EPHA5c.AC，APCc.CT和c._del，SF3B1c.GA，NTRK2c.C，CACNA1Cc.GA，FANCBc.GC，VHLc.GA和AXIN2c.17_20dup。值得注意的是，肝转移灶和原发性肠腺瘤仅共享TP53，PLIN2和AXIN2中的突变。如肿瘤的系统发育树所示（图4A），T9是与原发性肠腺瘤在进化上最密切相关的转移性肿瘤，它们显示出常见的突变位点。T1产生了另外两个突变位点FOXP2和IKF1，随后是T2，T4，T5，T7，T12和T14，它们进一步产生了4个突变。由于这些肿瘤表现出相同的突变谱，因此它们位于进化树同一分支，这表明它们可能是单克隆的，并且可能在同一阶段出现（图4B）。T10，T11和T15在进化上非常接近T2，T4，T5，T7，T12和T14，它们分别进一步发展了一个或两个突变。TP53和APC的共突变发生在T2，T4，T5，T7，T10，T11，T12，T14和T15中，表明这些肝转移灶可能对西妥昔单抗治疗敏感。进一步的分析表明，这些肿瘤细胞为KRAS野生型和pMMR。TMB为3.76±0.86Muts/Mb，表明该患者对免疫疗法的反应可能不佳。值得注意的是，带有TP53和APC共突变的肿瘤的平均TMB为5.43±0.69Muts/Mb，而所有4个不含共突变的肿瘤的TMB均低于检测阈值。
图4肝转移性肿瘤的遗传异质性
（A）显示出肝转移性肿瘤和原发性肠腺瘤的基因组相似性的系统树（B）热图显示了通过靶向测序检测到的所有突变基因的突变频率和类型。T1-T15是肝肿瘤，PB是年7月获得的外周血样本。手术后患者未接受任何治疗；然而，肿瘤在两个月内复发了。4月份的MRI复查显示肝左叶有18个转移灶（II-VI段），可能是复发性肿瘤（图2C）。肿瘤的?????平均大小为8.±0.mm，范围从4mm到15mm）。复发性肿瘤在肝脏中发现，但未在结肠中发现，这表明肝转移中存在促进肿瘤快速生长的分子改变。测序结果表明，参与Wnt信号转导的关键基因已发生突变，这有利于上皮-间充质转化（EMT）支持的转移的表达。尽管西妥昔单抗联合化疗不是治疗肝转移的最佳建议，但由于肝肿瘤的突变状态和既往治疗史均提示肿瘤可能对西妥昔单抗联合化疗有反应，因此我们仍决定继续执行该计划。该患者在第1天的2个小时内接受了六个周期的西妥昔单抗（西妥昔单抗mg/m2静脉注射）每2周一次）与mFOLFOX6（奥沙利铂85mg/m2静脉输注第1天z白叶素mg/m2静脉输注1aa5-FUmg/m2在第1天静脉推注组合，然后为1mg/m2/天x2天，总计2毫克/平方米，持续46-48小时，持续静脉输注，每2周重复一次）。治疗后，消除了18个肿瘤中的10个，其余8个肿瘤的大小显着缩小（10.38±1.mm对6±0.mm，p=0.（图2D）。????
年7月10日，从外周血样品中捕获的cfDNA的靶向测序表明该患者的突变情况保持不变，确认新出现的肿瘤是复发性肿瘤，与手术切除的肿瘤具有相同的突变。尽管事实上西妥昔单抗加mFOLFOX6方案产生了如基因测试所预测的优异的临床反应，但患者在治疗后仍出现3级皮疹，严重影响了患者的生活质量。结果，患者拒绝继续西妥昔单抗联合治疗。年8月24日，方案调整为贝伐单抗与FOLFOXIRI。但是，肠道的严重副作用明显损害了患者的生活质量，CEA水平增至.8ug/L。患者选择停止治疗并且在接受了贝伐单抗加FOLFOXIRI的两医院。
讨论与启发
?????????????在本案例中，我们首次报告TP53，PLIN2和AXIN2是原发性肠腺瘤和多灶性肝转移所共有的常见突变。多灶性肝转移显示出遗传异质性，这增进了对转移性肿瘤的进化和时间关系的理解。APC，CTNNBI或AXIN1的突变会导致β-catenin的积累，并干扰HCC和CRC中的Wnt信号通路。我们在APC基因的外显子中观察到两个突变位点（在9/13肿瘤中），并且都是功能丧失突变。结果表明，APC的失活导致Wnt信号的激活。同样，我们报道了11/13肝转移性肿瘤中AXIN2的移码突变。这种突变导致截短形式的蛋白质具有受损的蛋白质功能。已知AXIN2是Wnt信号通路的负调节剂，因此，观察到的AXIN2突变可能导致Wnt信号通路的异常激活。Wnt信号通路的激活会触发包括SNAIL1等EMT相关基因的表达，；因此，它将促进细胞增殖和侵袭力。在这种情况下，由于APC和AXIN2的功能丧失突变，Wnt信号通路很可能被上调，这增加了肿瘤的侵袭性并引起了多灶性转移以及肝内复发转移。首次入院时，该患者在3个月内又出现了9例肝肿瘤，其中有TP53和APC共突变的8/9肿瘤也显示出较高的TMB水平。切除后两个月内，肝脏中又出现了18个转移性肿瘤。肝转移的迅速出现也可能是Wnt信号转导异常激活的结果。一项基于人群的研究报告表明，来自结肠癌的45.8％肝转移具有1-3个肝转移位点，在我们的临床观察中很少见有18个部位的高侵袭性转移灶。
我们还观察到TP53和APC在9/13肝转移性肿瘤中的共同突变。研究已经报道，在Ras野生型CRC患者中，具有APC和TP53共突变的患者对西妥昔单抗治疗敏感14。实际上，仅FOLFIX化疗会导致肝转移的增加，而西妥昔单抗和化疗的联合治疗显着减少了本例患者年4月至年6月之间肝转移性肿瘤的大小和数量，这证明了肿瘤的突变谱可以指导肝转移的治疗方案选择。实际上，这些快速生长的转移性肿瘤具有Wnt信号通路负调节子的功能丧失突变，仅对西妥昔单抗加化疗有效。当单独应用化学疗法时，转移性肿瘤的数量增加。当将治疗策略改为贝伐单抗加化疗时，患者的CEA水平急剧增加，并且肿瘤的大小和数量均未减少。尽管手术切除被认为是治疗大肠肝转移的潜在方法，但我们的病例显示，具有潜在Wnt信号激活突变的转移性肿瘤可能在手术后很快复发。因此，西妥昔单抗联合化疗是治疗的最佳策略。进行基因测序以检查Wnt信号激活突变可能是识别此类肿瘤的好方法。????
教授点评
郑宗珩医院胃肠外科副主任医师
CRC对多灶性肝转移的下一代测序揭示了转移性肿瘤的遗传异质性。导致Wnt信号通路异常激活的突变可能会增加肿瘤的侵袭性并促进转移，从而导致肝切除后短时间内转移性肿瘤迅速复发。此外，此类肿瘤可能对西妥昔单抗加化疗反应良好，但对单独的化疗或贝伐单抗加化疗无效。应根据转移性肿瘤的突变情况选择治疗策略。核心专家简介
郑宗珩—医院胃肠外科副主任，主任医师，中国医师协会外科医师分会CSTA专业委员会委员，中国医师协会上消化道外科医师委员会青年委员，中国老年保健医学研究会胃肠外科分会常委，中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组委员，广东省临床医学学会胃肠外科专委会副主任委员兼秘书，广东省医师协会微创外科医师分会常委兼秘书，广东省医师协会加速康复外科医师分会常委，广东省医学会微创外科分会常委，从医二十多年来，他致力于腹部消化系统肿瘤的综合治，疗及微创治疗，精通大肠癌、胃癌及其他普通外科疾病，的微创手术，专注围手术期综合管理。
魏丽—医院肿瘤内科主治医师，广东省抗癌协会靶向治疗专委会委员，广东省精准医学应用学会结直肠癌分会委员，中国微生态医疗专委会委员，以第一作者/共同第一作者在EurJCancer、WorldJGastroenterology等杂志发表多篇论文。
段静娴—海普洛斯高级科学家，英国爱丁堡大学（UniversityofEdinburgh）生物医学学院博士、博士后，国家公派留学全额博士奖学金获得者，深圳市海外高层次人才，主要研究领域为生物医学、分子生物学、肿瘤免疫微环境、肿瘤遗传学以及液体活检在精准医疗中的应用等；科研成果发表在Nature子刊、Science子刊等国际高质量学术期刊；累计在国际期刊和会议发表论文和摘要10余篇，有丰富的SCI论文发表与审稿经验。
参考文献Front.Oncol.,06April
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