当前位置： 大肠息肉的治疗方法 > 大肠息肉预防保健 > NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南
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星期四
年10月15日
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遗传高风险评估指南
目录MUTYH-相关息肉病（MAP-1,2,3）
MAP-1
基因表型和风险状态
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脚注：
a.多发性锯齿状息肉（增生性息肉、无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状腺瘤）也可见于MAP息肉病患者。MAP患者也可能符合锯齿状息肉病综合征的诊断标准。
MAP-2
具有MAP个人史患者的治疗和监测
英文版
中文版
脚注：
b.腺瘤负荷小定义为（有点随意）少于20枚腺瘤，直径均1cm，且无高级别组织学改变，因此结肠镜检查+结肠息肉切除术可以有效消除息肉。即使息肉并不是特别多，也可考虑行全结肠切除术，尤其是当结肠镜检查困难或息肉能否控制不确定时。当患者出现以下情况时应考虑行手术治疗：任何一次检查时息肉负荷20枚，息肉先前已被清除，息肉直径1cm，或任一息肉出现高级别组织学改变。结肠的切除范围可以根据腺瘤负荷和分布情况进行相应的调整。
c.参见FAP患者结直肠的手术方式选择（FAP-B）。
d.不配合随访的患者应考虑早期手术干预。
e.建议患者由具有MAP专业知识的医生或中心管理，管理要个体化，应考虑基因型、表型和个人因素。
f.对于MAP的上消化道病变的监测类似于经典型FAP。
g.透明帽辅助的内窥镜检查可能足以使十二指肠壶腹部可视化。(KallenbergF,etal.Endoscopy;49:-.)
MAP-3
MAP的基因检测和监测：有MAP家族史、致病性变异已知
英文版
中文版
脚注：
g.透明帽辅助的内窥镜检查可能足以使十二指肠壶腹部可视化。(KallenbergF,etal.Endoscopy;49:-.)
h.高危家庭成员可以被定义为受累个体和/或先证者的兄弟姐妹。家族中的其他个体也可能有MAP或MUTYH单等位基因突变的风险。
i.MAP患者的兄弟姐妹建议行位点特异性的家族致病性变异的检测。当一个亲本患有MAP时，另一个未受影响的亲本中可以考虑行MUTYH的全长测序。如果未受影响的亲本被发现没有MUTYH的致病性变异，那么不必在儿童中进行基因检测来确定MAP状态。如果未受影响的家长未经过检测，则应在儿童中考虑MUTYH的检测。如果未受影响的亲本被发现有一个MUTYH基因的致病性变异，那么就要检测孩子是否有家族性MUTYH突变。
j.目前尚无具体数据可用于MUTYH杂合性致病性变异患者和二级亲属的CRC筛查建议。可参考NCCN结直肠癌筛查指南。
k.根据家族史，可能需要更早行结肠镜检查。
病因不明的结肠腺瘤性息肉病（CPUE-1,2）
CPUE-1
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病因不明的结肠腺瘤性息肉病（CPUE）被定义为：腺瘤≥10-20枚，且在息肉病基因中未鉴定出致病变异的个体。
以下是CPUE的监测/管理建议。a
CPUE-2
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中文版
CPUE-1的脚注：
a.在作为CPUE进行管理之前，应强烈考虑对所有息肉病和结直肠癌基因进行多基因组合检测。（StanichP,etal.ClinGastroenterolHepatol;17:-）。与腺瘤性息肉病相关的致病性变异包括但不限于APC、GREM1、POLE、POLD1和AXIN2的单等位基因致病性变异，以及MUTYH、NTHL1和MSH3中的双等位基因致病性变异。对于以前根据临床指示进行过有限基因测试的患者，可以考虑更新基因测试。
b.建议对患有息肉病的家庭成员进行基因检测（见POLYP-1）。
c.因为数据有限，无法就何时开始筛查或筛查间隔提出明确建议。
d.透明帽辅助内窥镜可能足以使壶腹可视化。（KallenbergF,etal.Endoscopy;49:-.）
e.如果发现多枚息肉，则每1-3年进行一次结肠镜检查，具体取决于息肉的类型、数目和大小。
黑斑息肉病(Peutz-Jeghers综合征）
（PJS-1,2）
PJS-1
诊断、监测和治疗
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中文版
PJS（黑斑息肉综合征）的诊断：a,b
●大多数病例是由于STK11（LKB1）基因突变造成的。临床基因突变检测是可行的。
●当患者有以下2个或2个以上的特征时，可以做出PJS的临床诊断：
?两个或两个以上的Peutz-Jeghers型胃肠道错构瘤样息肉
?口腔、嘴唇、鼻子、眼睛、生殖器或手指的皮肤粘膜过度色素沉着
?PJS的家族史
监测注意事项：
●建议转诊至专业团队，特别鼓励参与临床试验。
●如果症状尚未发生，应根据PJS-2中推荐的大致年龄开始监测，并应对任何早期症状进行全面评估。
●多器官癌症风险的监测指南（见PJS-2）是临时性的，但考虑到PJS的癌症风险和基因检测的可行性，可以考虑这些指南。关于PJS中各种筛查模式的有效性的数据是有限的。
治疗注意事项：c
●推荐使用结肠镜下息肉切除术和EGD下息肉切除术清除所有大于3mm的息肉。结肠切除术适用于已经癌变的息肉或内镜无法控制的结肠息肉负荷。手术前应考虑转诊给内镜专家。
●对于所有引起症状的息肉和大于10mm的息肉，均应进行小肠息肉切除术，以防止息肉相关的并发症。根据现有的专业知识，建议进行球囊辅助小肠镜检查；如果需要，还可以行手术+术中肠镜检查。
参见肿瘤风险和监测指南(PJS-2)
脚注：
a.TomlinsonIP,etal.JMedGenet;34:-.
b.由于PJS的罕见性和诊断治疗的复杂性，推荐转诊给一个专业小组进行治疗。
c.LiB,etal.EurJPediatr;:-;WangY,etal.JDigDis;20:-;Blanco-VelascoG,etal.RevGastroenterolMex;83:-;BelshaD,etal.JPediatrGastroenterolNutr;65:-;OncelM,etal.ColorectalDis;6:-.
PJS-2
PJS：癌症风险和监测指南
英文版
中文版
脚注：
d.HearleN,etal.ClinCancerRes;12:-;GiardielloFM,etal.Gastroenterology;:-.
e.参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌/卵巢癌/胰腺癌（BRCA-A），以便进一步进行有关乳房X线检查和乳腺MRI筛查的乳房筛查建议。高质量的乳房MRI限制包括：需要专用的乳房线圈，在MRI指导下进行活检的能力，经验丰富的乳房MRI放射科医师和区域可用性。对于绝经前妇女，推荐在月经周期第7-15天行乳房MRI。成像模式和调度的适宜性仍在研究中。LowryKP,etal.Cancer;:-.
f.据临床判断，可以考虑将起始筛查的年龄提前，例如，比家庭中最早的癌症发病年龄小10岁。
幼年性息肉病综合征（JPS-1,2）
JPS-1
JPS的定义、基因检测和监测考虑
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中文版
JPS（幼年性息肉病综合征）的定义：a,b
●一个个体符合以下至少三条标准中的一条，就可以临床诊断为JPS：
?≥5枚结肠幼年性息肉
?整个消化道发现多枚幼年性息肉
?具有JPS家族史的患者出现任何数量的幼年性息肉
基因检测：
●约有50％的JPS病例具有BMPR1A和SMAD4基因的致病性变异c，临床上建议行基因突变检测。如果家族中存在已知的SMAD4的致病性变异，由于存在遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）的风险，应在婴儿出生后的头6个月内进行基因突变检测。
监测考虑事项：
●建议转诊至专业团队，特别鼓励参加临床试验。
●如果症状尚未发生，监测应从下面列出的大致年龄开始。出现任何早期症状都应该全面评估。
●可考虑以下多种器官的癌症风险和监测指南。关于JPS中各种筛查方案有效性的证据有限。
见癌症风险和监测指南（JPS-2）
脚注：
a.由于JPS的罕见性和诊断治疗的复杂性，推荐转诊给一个专业小组进行治疗。
b.SyngalS,etal.AmJGastroenterol;:-.
c.FaughnanM,etal.JMedGenet;48:73-87.
JPS-2
JPS的癌症风险和监测指南
英文版
中文版
脚注：
a.由于JPS的罕见性和诊断治疗的复杂性，建议转诊到一个专业的团队进行诊治。
c.FaughnanM,etal.JMedGenet;48:73-87.
d.在没有发现SMAD4或BMPR1A的基因突变的JPS家族中，如果高危家族成员没有发现息肉，可以考虑从20岁开始行结肠镜/上消化道内镜检查检测，间隔期为每2-3年一次至每5年一次；然后，从40岁开始，每10年一次。
e.如果无法在内窥镜下控制息肉负荷或息肉相关症状（比如，贫血）或无法对癌症进行理想的监视，则应考虑进行胃切除术和/或结肠切除术。
f.SMAD4携带者通常合并严重的上消化道受累，BMRP1A携带者的上消化道表型可能较轻，在没有息肉的情况下可能需要延长监测间隔。LatchfordA,etal.DisColonRectum;55:-.AytacE,etal.BrJSurg;:-.
锯齿状息肉病综合征（SPS-1）
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中文版
锯齿状息肉综合征（以前称为增生性息肉）定义：a,b,c
●满足以下至少一项经验标准的个体考虑即可做出锯齿状息肉病的临床诊断：d,e
1）直肠近端有≥5枚锯齿状病变/息肉，所有息肉大小均≥5mm，其中2枚≥10mm
2）在整个大肠内分布有20枚任何大小的锯齿状病变/息肉，其中≥5枚位于直肠近端
●最终的息肉计数中包括任何锯齿状病变/息肉的组织学亚型（增生性息肉、无或有不典型增生的无蒂锯齿状病变、传统的锯齿状腺瘤和未分类的锯齿状腺瘤）。息肉计数指的是多次结肠镜检查中的累计数目。
●对于大多数SPS患者，无法确定病因。RNF43的致病性变异与MYH中的双等位基因致病性变异已被鉴定为罕见原因。几项研究已经观察到SPS在先前接受过霍奇金淋巴瘤和其他儿童期或成年期癌症治疗的患者中发生（RigterLS,etal.Cancer;:-andBillerLH,etal.CancerPrevRes(Phila);13:-）。以下情况推荐进行基因检测：患者的喜好、结直肠癌的家族史、可能与其他遗传性结直肠癌综合征重叠的特征（比如腺瘤）。
●SPS患者经常会发现腺瘤。
●尽管尚待确定确切的风险，但该综合征患结肠癌的风险有所增加。
●迄今为止，尚不确定SPS的结肠外表现，但该领域的文献可能会逐渐增多。
●偶尔可能在一个家庭中发现受累的锯齿状息肉病病例。e
针对锯齿状息肉病患者的监测建议：
●行结肠镜检查+息肉切除术，直到所有≥5mm的息肉都被切除，然后每1-3年复查一次结肠镜检查，具体取决于息肉的数量和大小。清除所有息肉是可取的，但并非总是可能的。
●如果结肠镜检查和/或监测不足，请考虑转诊至外科考虑行手术治疗。
对具有锯齿状息肉病家族史的个体的监测建议：
●锯齿状息肉病患者的一级亲属患CRC的风险增高。
●鼓励一级亲属从以下3个中最早的那个时间点开始行结肠镜检查：
?40岁
?如果没有癌症，则与家族中诊断锯齿性息肉病的最小年龄相同
?如果家族中有锯齿状息肉病伴发结直肠癌，则从癌症的最早诊断年龄提前10年
●基线检查后，如果没有发现息肉，则每5年重复一次。如果发现近端锯齿状息肉或多发腺瘤，则考虑每1-3年行结肠镜检查。
脚注：
a.锯齿状息肉病综合征指南是基于专家对现有数据的意见。
b.RostyC,BrosensL,DekkerE,NagtegaalID.Serratedpolyposis.In:LokuhettyD,WhiteVA,WatanabeR,CreeIA,editor.WHOClassificationofTumours:DigestiveSystemTumours.Lyon,France:IARC,:-andDekkerE,etal.Gastroenterology;:-.
c.SPS的最终分类有待于更明确的遗传/表观遗传学分子特征。这些病变被认为是癌前病变。在获得更多的数据之前，我们建议对其进行类似于腺瘤的治疗。
d.可能还有其他增加结肠癌风险的临床场景（例如，患者有5-10枚锯齿状息肉，1cm），可能需要在进行临床判断前进行额外评估(EgoavilC,JuárezM,GuarinosC,etal.Increasedriskofcolorectalcancerinpatientswithmultipleserratedpolypsandtheirfirst-degreerelatives.Gastroenterology;:-.)。
e.BoparaiKS,ReitsmaJB,LemmensV,etal.Increasedcolorectalcancerriskinfirst-degreerelativesofpatientswithhyperplasticpolyposissyndrome.Gut;59:-.END
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