儿童常见疾病：容易被忽视的肠套叠
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引言
年6月23日，周六，上午，科室来了个精神萎靡、面色苍白的孩子（1岁两个月）。没有呕吐、没有便血、没有发热、没有明显腹痛表现，肖医生检查发现孩子腹部有包块，立即急诊查了个腹部B超，显示有“同心圆”征，考虑肠套叠，后来孩子家属带孩子转院了，随访后了解到：途中孩子便血两次，医院行“空气灌肠复位肠套叠”术没有成功，后来开腹做了手术复位，孩子肠子没有坏死实属大幸，孩子目前平安。
由于的孩子的年龄的特点：不能好好的表达自己的痛楚，很多时候儿童肠套叠常被忽视，只有当孩子出现排“果酱样大便”才会被诊断。肠套叠是一种常见的婴幼儿急症，当宝宝出现阵发性哭闹、呕吐甚至果酱样血便等典型症状时，家长应高度警觉！这是因为，如果家长能知晓有关肠套叠的知识，就能第一时间带抱抱去就医，给宝宝赢得时间！可能会避免孩子开腹手术治疗。这是早诊断早治疗的关键。
什么是肠套叠？
肠套叠是指部分肠管连同其附着的肠系膜套入相邻的肠管之中所致，除了引起套入的肠管供血障碍外，还会出现肠蠕动异常，并导致肠梗阻。是婴幼儿时期常见的急腹症之一。80%的患儿年龄在2岁以内，以6月至12月龄婴儿最为多见，男孩发病率多于女孩，男女之比为2～3:1。
肠套叠分为原发性和继发性两类，按照病程也可以分为急性和慢性。婴幼儿肠套叠几乎均为原发性和急性，其病因至今尚未完全明了。婴儿回盲部系膜尚未完全固定，活动度较大是容易发生肠套叠的结构因素。有些促发因素可导致肠蠕动的节律发生紊乱，从而诱发肠套叠。如饮食改变、肠道病毒感染及腹泻等。有些年龄较大的患儿要考虑到与肠道本身器质性病变有关。
引起儿童肠套叠的原因
多数原因不明。春秋季为高发季节。可能与病毒感染有关，常并发于中耳炎、胃肠炎、过敏性紫癜和上感。也可能与新的食物蛋白过敏有关。
儿童肠套叠的表现（典型）
小儿肠套叠典型的表现：腹痛（阵发性哭闹）、腹部包块、呕吐和排果酱样血便。
腹痛（阵发性哭闹）
常见既往健康的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约10～20分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有5～10分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作，规律性发作，久之患儿精神渐差，腹痛表现反而减轻，而以嗜睡、面色苍白为主。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。
呕吐
肠套叠发生后由于肠管梗阻，导致孩子呕吐，呕吐物初为奶汁及乳块或其他食物，早期可能和进食相关（吃东西后就呕吐）以后转为胆汁（绿色）样物，此时呕吐与进食不相关（不吃也呕吐），1～2天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。
排果酱样血便
婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊（家属因为此原因带孩子就诊）。发病开始时，可有1-2次正常大便，8-12小时后即出现暗红色血便或红色果酱样黏液血便，或直肠指检时发现血便。这是因为肠套叠后，肠壁出血混着肠黏液所造成的血便，此时若不及时送医，很容易造成肠坏死，甚至腹膜炎。
果酱
果酱（找了很多图片，只有这张最像果酱样血便，相似度99%）
腹部包块
在2次哭闹的间歇期检查腹部（此时腹肌柔软），可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块（肠道套住部位），右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动。注意：没有经验的家长可能会摸不到。
全身情况
患儿在早期一般情况尚好，体温正常，但面色可苍白，精神差。随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、嗜睡、昏迷及休克等中毒症状。
注意
儿科又叫""哑科”，有时候家长观察孩子不仔细，会漏掉很多有价值的东西而没有和医生和盘托出，于是很容易造成漏诊或者误诊。事实上有些孩子腹痛的时候并不会表现出哭闹，而仅仅表现出精神差，活动减少，喜欢抱，但是常常会持续伴有面色苍白，当孩子排除果酱样大便才会被诊断出来。因此，觉得孩子不舒服同时伴有面色苍白，医院就诊。
儿童肠套叠的危害
肠套叠时部分肠管连同其附着的肠系膜套入相邻的肠管之中，肠壁血供受到严重影响。受阻时间越长，发生肠缺血、缺氧越严重。静脉回流受阻时，可出现水肿，动脉也因受压而发生痉挛。组织学上肠血管明显扩张，套叠的肠黏液细胞被挤出黏膜外，与血液相混，形成特征性的“果酱样”大便。如果静脉压不断增高，最终必然影响到动脉血供或发生血管栓塞性改变，造成套叠肠管完全坏死（手术时需要切除部分肠管）。继而发展成腹膜炎，甚至出现休克以致危及生命。
儿童肠套叠的诊断
典型的儿童肠套叠不难做出诊断，不典型的就有一定困难，医生会选择腹部B超和肛门指检来协助诊断，对于儿科医生来说“关键是要想到这种病的可能”。
儿童肠套叠的治疗
急性肠套叠是一种危及生命的急症，一旦确诊应立即治疗，未经治疗的肠套叠婴儿几乎全部死亡。治疗分非手术和手术治疗。
X线透视下空气压力灌肠
婴幼儿肠套叠如能早期诊断，早期应用灌肠复位可治愈。一般病程在48小时以内的原发性肠套叠，血便症状出现不超过24小时，患儿无明显脱水，无完全性肠梗阻，腹不胀，无腹膜刺激征者可以灌肠疗法治疗。方法就是往肠道打空气进去使得肠道扩张，利用空气的压力把套住的部分复位。
手术治疗
手术疗法指征：
（1）发病超过48小时，血便症状超过24小时，或全身情况不良，有高热脱水、精神萎靡不振及休克等中毒症状；
（2）腹胀明显，在透视下肠腔内有多个巨大液平面，腹部压痛肌紧张疑有肠坏死；
（3）复发3次以上，或疑有器质性病变；
（4）疑为小肠套叠；
（5）气灌肠未能复位且有复套征象。
儿童肠套叠的复发问题
空气压力灌肠的复发率约10%，外科手术约占2%-5%。
总结
对于频繁发生阵发性哭闹（尤其是出现不让碰肚子的情况）同时有呕吐伴面色苍白的宝宝，或者对于精神差伴面色苍白的宝宝，或者对于排果酱样大便的宝宝，家长要想到有发生肠套叠的可能，医院就诊。
注意
对于科普文章，其中可能会对孩子日常出现的小问题和严重的大问题提出区别的建议，可能会对部分问题给出相应的建议。但是所有这些不能取代当面就诊，孩子的疾病变化快，也有可能会有很大的个体差异。所以你及你家人的判断力和儿科医生的专业知识是没有任何科普文章或者书籍能够取代的。我的忠告就是：如果你觉得孩子不对劲或者超过你所拥有知识的承载范围，请及时带孩子去看儿科医生。
你令胡冲
爱孩子，就请你好好学习。
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