早期大肠癌的肉眼形态分类的变迁四

根据上述总结，推测大肠癌的发育过程如下图所示：

推测从腺瘤发展到固有肌层浸润癌，病变肉眼形态会逐渐变化。

随着腺瘤的体积增大，亚蒂和有蒂病变增多。

5mm以上的腺瘤，其形态、大小的分布规律与黏膜癌及sm浅层浸润的癌相似。

当腺瘤经过若干年发展，从m癌发展到sm癌的过程中，有些病灶随着体积增大，向有蒂方向发展；也有一些病灶在某个时点，由于癌变，其形态发生了改变。尤其是发展到sm2以深浸润时，几乎没有Ip型病变，Isp比例增加，当浸润到达sm3时Isp大多消失，几乎均为无蒂病变。

因此，考虑肉眼形态的改变是从Ip→Isp→Is。

推测存在两种癌变模式

sm癌中IIa病变混合腺瘤的比例很低，而Ip病变中混合腺瘤的比例较高，推测Ip和IIa具有完全不同的发育模式。

IIa+IIc的腺瘤成分与IIa相似，推测IIa+IIc是由IIa演变的。

腺瘤经m癌发展到sm癌的过程中，随着腺瘤增大，一部分向有蒂方向发展，一部分因癌变发生肉眼形态改变。

一种发育方式：Ip，Isp癌变后，大约长到15mm左右，开始向sm浸润，到达sm2时经历了Ip→Isp→Is的过程。

另一种发育方式：IIa、Is型病变，癌变长到10mm左右，开始向sm浸润，长到15mm左右时，已经浸润达sm3。经历了Ia，Is→IIa+IIc的过程。

这两种早期大肠癌的发育模式可以比喻为登山模式和直接模式：

登山模式（腺瘤癌变模式）：Is，Isp→Ip→癌变后，m癌→sm浅层浸润→sm深层浸润（先登山，长大、长高，再下山，逐渐向深层浸润）

直接模式（denovocancer）：Ia，Is微小m癌→sm浅层浸润→sm深层浸润，IIa+IIc

发展到sm和pm浸润阶段，肿瘤的肉眼形态进一步改变，sm浅层浸润可见有蒂、亚蒂、无蒂病变，且分布大致相等。sm深层和固有肌层浅层浸润则只有无蒂和凹陷型病变。固有肌层深层则只有凹陷型病变。

无论是登山模式（腺瘤癌变模式）还是直接模式（denovocancer）的早期癌最终都会发展到pm浸润阶段。

大肠早癌发生部位与形态的关系

早期癌Ip、Isp多见于乙状结肠、直肠上部，横结肠；而IIa、Is多见于直肠下部和盲肠。除了与肿瘤发育方式、速度、解剖学位置、大便刺激以外，考虑乙状结肠、直肠上部，横结肠肿瘤发育模式以登山模式（腺瘤癌变模式）居多；而直肠下部和盲肠则以直接模式（denovocancer）为主。

Ip型，SM1c浸润，包括粘膜下层浅层的茎部浸润

Ip型，显示SM1C浸润

IIa+IIc浸润癌，小的扁平隆起，直径约6X4mm

上图的组织病理学。SM2浸润癌，无腺瘤成分提示denovo恶性生长模式

总结

腺瘤随着体积增大，其形态变化为无蒂→亚蒂→有蒂

腺瘤癌变后，其形态的基本变化遵循一定规律

m癌至sm浅层浸润时期，肿瘤的发育、增殖并不影响其肉眼形态变化。而到sm深层浸润时，由于肿瘤的发育和增殖，肉眼形态会显著改变。

Isp或Is型的sm癌的发育有2种途径，一种是从形态相似的m癌发育而来（denovocancer），另一种是发育至sm癌时形态显著变化（腺瘤癌变）。

Ip，Isp癌变与IIa、Is型癌变的发育、进展形式不同。前者大约长到15mm左右，开始向sm浸润，到达sm2时经历了Ip→Isp→Is（登山模式）的过程。后者癌变长到10mm左右，开始向sm浸润，长到15mm左右时，已经可以浸润到达sm3。经历了Ia，Is→IIa+IIc的过程（直接模式）。

腺瘤和早癌的肉眼形态因病变部位而不同。乙状结肠、直肠上部，横结肠好发有蒂、亚蒂病变，其发育模式多为登山模式（腺瘤癌变）。相反，直肠下部和盲肠好发无蒂、扁平隆起病变，其发育模式多为直接模式（denovocancer）。

孟凡冬主任点评

我们在实际工作中，鉴别大肠肿瘤的性质，病变浸润深度是非常重要的。白光下观察，主要参考肉眼形态。尽管目前我们常用巴黎分型，但是从肿瘤性质和浸润深度的判断上，参考大肠肿瘤发育形态的变化，对于理解病变的性质和诊断是有帮助的。

息肉样生长的早期大肠癌，多为腺瘤癌变，体积偏大，带蒂或亚蒂，m癌或sm浅层癌居多。

非息肉样生长的早期大肠癌，多为denovocancer，较小就可以sm深层浸润。

提高大肠早癌的诊断就要尽早发现这些平坦·凹陷型早期大肠癌。

早期大肠癌的肉眼形态分类的变迁（一）

早期大肠癌的肉眼形态分类的变迁（二）

早期大肠癌的肉眼形态分类的变迁（三）

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