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胡希恕浅论肺炎的治疗

一西学中者问胡老,怎样辨别风寒或风热引起的肺炎,胡老从西医和中医病因病理回答了这一问题。

从西医病理看,西医依据X线及血液、痰液检查及培养,可知是细苗或病毒或立克次体或支原体感染,这是由肉眼及通过实验室检查而定。而中医形成在千百年的远古时代,科学还不发达,没有精良的器械可依.只是由变化多端的症状反映上探求疾病发展规律,在长久的年代里和众多患病人体上,历经千万次的反复观察、反复实践、反复总结,才产生了辨证论治方法。不论是《伤寒论》的六经辨证,还是后世的脏腑辨证,都是通过症状特点来辨证。对于何种病因病邪致病,不可能具体得知。叶天士提出:“温邪上受.首先犯肺”。在论述热病上,强调温热之邪所出现的特点,有他独到之处。但后世一些人一见热病便认为是风温之邪所致,甚至有的人一见肺炎就与风温划等号.这种认识上的错误,必然造成辨证错误及治疗不当(如病例3)。这里顺便说一下温病与太阳病的关系.在《伤寒论》中,温病也是表证的一种,是在表的阳性证候,实际是太阳病的一个类型,这就是说,太阳病有三个类型,它们具体的概念是:

中风:凡太阳病,若发热、自汗出、恶风、脉缓者;伤寒:凡太阳病,无论发热与否,若无汗、身痛、腰痛、骨节痛疼、脉紧者;温病:凡太阳病,若发热而渴,不恶寒者(与阳明病外证同)。

肺炎有表证时,可表现为中风,可表现为伤寒,也可表现为温病,不只限于温病。这在指导辩证和治疗上是很重要的。近代有了抗生素,一些人认为一诊断肺炎就用抗生素则治疗原则正确,如再加用对症的中药所谓中西医结合治疗就更万元一失。而临床实践远非如此,有许多肺炎患者,经这种所谓中西医结合治疗后往往不如人意,有的高烧不退、有的咳嗽连绵、有的纳差恶心,炎症没有控制却变症蜂起。孰不知肺炎有细菌引起者.也有病毒引起者,还有支原体、依原体等引起者。抗生素并不能包治所有肺炎,且渐渐产生抗药性、副作用,使肺炎变症此起彼伏,不少病人不得不求助于中医,而中医治疗不是靠什么秘密武器、秘方,而主要靠审证仔细、辨证正确、方药对证。这里强凋的是,首要的功夫是辨证正确。凡遇肺炎患者都要耐心细心问诊、切脉、看舌苔等,切忌刚问1、2症,就自认为已能分辨风寒、风温(风热),即处方用药。要知道中医不论是六经辨证、还是脏腑辩证,都是依据许多症状而归纳总结的辨证规律。有时一个症状可能是辨证的关键,一个症状的疏漏,就有可能造成辨证的失误。肺炎是急性病更要求辨证要准.用药要对,这样才能显示中医治疗肺炎的疗效和特点。

一老妇患肺炎,住院治疗一周余不效,经胡老会诊两次而愈。其亲属为军医登门感谢,并问胡老用了什么秘方,胡老笑曰:“哪里有什么秘方.用的是老祖宗用了几千年的草根树皮。这不是全写在上面呢!随手指了指《伤寒论》那本书。那位军医看到《伤寒论》,顿时望而起敬,翻阅该书并问道:“我可以学吗?”胡老答曰:“当然可以!”自此,该军医自学中医,并常登门求教,不久便能用中药治疗肺炎,而且也能用中药治疗各种急慢性病,此是后话。

应该军医的请求,胡老专述了肺炎的证治规律。胡老首先讲了中医与西医治病的不同.西医是针对病因治疗.肺炎是细菌感染,用对其细菌敏感的抗生素治疗则疗效肯定。但有的肺炎不能明确是何种细菌、病毒、支原体、依原体,用抗菌素治疗就带有盲目性,故临床上治疗无效者,为数也不少。中医是依据症状特点来治病,症状是病邪与正气相争在人体的反映,分析症状所得出的证,是中医治疗处方的依据。依证处方用药是中医的主要实践过程.经过几代、几十代、几年几百年乃至几千年的反复实践,终于总结出了有效的辨证论治规律和有效方药。古代的《尹伊汤液经》《伤寒论》等是主要成书之一,其主要内容是讲辨证与处方用药。

中医古代没有肺炎这一病名,但类似病症是有的,如发热、咳嗽等,中医治疗肺炎不是用一方一药.而是根据不同时期出现的不同症状来用药。用一方一药治不好肺炎。有的杂志报道用某方药治疗肺炎疗效云云,其主导思想仍是抗生素治疗框框,其方法值得商榷。肺炎是急性病,正气与邪气相争剧烈,症状变化多端,适应治疗的方药也就多变,临床常见的方证如下:

1.麻黄汤方证:初起症状很像感冒,主症:发热,胸闷气粗,恶寒,无汗,头项强痛,身痛,口中和,舌苔薄白,脉浮紧。此时病属太阳表实证,治以发汗解表。方药:麻黄三钱,桂枝二钱,杏仁三钱,炙甘草一钱。

麻黄为一有力的发汗药,佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻黄辛温发汗定喘。甘草缓急益中和胃,故治肺炎属太阳病表实无汗身痛而喘闷者。本方证出现很短暂,但能抓住这个方证时机及时用药,可有利于退烧,缩短肺炎病程。应该说明的是,这里所说麻黄为一有力的发汗药.是与其他药相对而言,实际发汗力并不大。即使与桂枝、杏仁同用也不出多大汗。这一点在麻黄汤煎服法说明可看出,即“温服,服药后盖棉被取微似汗”。一些人因对麻黄功能的误解,而不敢正确用其药,更不敢用麻黄汤治疗肺炎,甚是遗憾。

2.大青龙汤方证:症见:发热恶寒、身痛身重,无汗出而烦躁.舌苔白,脉浮紧。方药:

麻黄六钱,桂枝二钱,杏仁二钱,生姜三钱,大枣四枝.炙甘草二钱,生石膏一两半~四两。

此方证比较多见,可见于发病的第一天及一周内.甚至一周后.此方证的特点是,外寒夹饮的太阳表证与阳热盛的阳明里证同时并见,故治疗时发汗、清热并举。当里热重时重用生石膏。

3.小柴胡加生石膏汤方证:主症:寒热往来.口苦咽干,胸胁苦满.或纳差恶心.咳嗽胸疼,舌苔白腻或黄.脉弦细数。方药:、

柴胡八钱,党参三钱,黄芩三钱,炙甘草三钱,生姜三钱,大枣四枚.半夏四钱,生石膏一两半~四两。

此方证多见于肺炎2~3天至一周左右,多呈现三阳合病之证,故治疗重在和解少阳兼以清阳明。针对寒热往来.用大剂柴胡为主药,佐以黄芩除热止烦。无疑是和解少阳的要药,但《伤寒论》六经辨证理论告诉我们,病之所以传人少阳,主要是胃气失振、气血内却。补中滋液,增强胃气。宴是祛邪的要着。故本方中用人参(党参)、大枣、甘草、生姜、半夏温中健胃。徐灵胎谓:“小柴胡汤之妙在人参”,确是见道之语。若咳嗽胸疼明显者.加桔梗、杏仁。若口渴、心烦明显者,加竹叶、麦门冬。或改用竹叶石膏汤加减。

4.大柴胡加生石膏汤方证:主症:寒热往来,口苦烦躁,咽干口渴,胸胁苦满,心下痞硬拒按,大便于燥,舌苔黄,舌质红,脉弦数。方药:

柴胡八钱,黄芩三钱,生姜三钱,大黄二钱,白芍三钱,大枣四枚,半夏四钱,枳实四钱,生石膏一两半~四两。

此方证多见于肺炎3~4天,更多见于强行发汗而热不退者。与前方相比,同是三阳合病,此是阳明里实热明显者。病初传少阳,势须人参,生姜、甘草等补中益气,既防邪侵入里,又助正祛邪于外。但已并于阳明.则须大黄兼攻里,人参之补,甘草之缓反非所宜,故去之。又因里热明显而再加生石膏。若再见口渴甚者,可更加麦门冬、干地黄。若大便秘结甚者。加芒硝四钱冲服。

5.大承气汤方证:主症:潮热汗出,身痛,身重,不恶寒,腹胀满,短气,喘息,大便秘结,腹痛拒按,烦躁口渴,昼夜思睡,甚则神昏谵语,舌苔白厚干燥或黄褐.舌质红,脉沉弦滑数。方药:

大黄四钱,厚朴六钱,枳实三钱,芒硝六钱(分两煎)。按:本方证多见于肺炎2~3日后,此为阳明里实热证.老年人更为多见。肺炎呈现本方证,实热己达一定程度.又非此方不能救治。故当遇本方证时千万不能迟疑,要当机立断处方用药,要知不当用而用和当用而不用,均足以误人性命。关键所在须辨清方证。

应该说明的是,以上所列是肺炎常见的方证,因人体质的不同和感邪的不同,肺炎在各个时期的症状也就不同,所见方证也就根多。不但可见到麻杏石甘汤、白虎汤、桂枝加厚朴杏子汤、射干麻黄汤等三阳方证,而且还可见到麻黄附子细辛汤、理中汤、四逆汤、通脉四逆汤等三阴方证。临床实践中必须心中有数,对肺炎患者出现的各种方证,能及时适证用药,才能真正做到用中药治好肺炎。

验案

例1杨某,男,16岁,病历号。

初珍日期年7月5目:发热寒战一天。昨日打蓝球汗出身热,用冷水冲洗,半夜即感恶寒、身痛、头痛、咳嗽,经饮热水加盖棉被,症未见好转,出现寒战,身热更明显,舌苔薄白.脉浮紧数。体温℃。胡老辨证为太阳表实的麻黄罚方证,用药与:

麻黄三钱.桂枝二钱,杏仁三钱,炙甘草二钱。

二诊7月7日。上药服后微汗出,恶寒、身痛减.体温38.5℃。但因咳嗽、胸痛明显,医院检查,X线检查:右肺上叶大片阴影,诊断为肺炎,治疗欲用青霉素,因药物过敏而仍求中药治疗。刻下症见:寒热往来,口苦咽干,右胸胁痛,咳嗽,吐黄粘痰,舌苔白微腻。脉弦细稍数。体温38.6℃。此乃表邪已传人少阳阳明,与小柴胡加生石膏汤加减:柴胡五钱,黄芩三钱,生姜三钱,半夏四钱,党参三钱,大枣四枚,炙甘草二钱桔梗二钱,瓜蒌五钱,生石膏二两。

三诊7月10曰:上药服两剂,寒热往来、胸胁痛皆已,咳减,吐少量白痰,体温36.6℃。上方改柴胡为四钱,减生石膏为一两半,加杏仁三钱,连服三剂,基本痊愈。例2张某,女,5l岁。

初诊日期年9月25曰:近几天因搬家劳累感疲乏无力.昨晚又感发热、恶寒,经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎,因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛,无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷,时咳而胸痛,舌苔白根腻,脉浮紧。胡老辨证太阳阳明合病.与大青龙汤:

麻黄六钱,桂枝二钱,杏仁三钱,生姜三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏三两。

结果:上药服一煎,汗出热退,尚余咳嗽,吐黄白痰,据证与半夏厚朴汤加减,调理一周而愈。

按:肺炎出现大青龙汤证者是非常多见的,用大青龙汤治疗疗效显著。惜患者先找西医,不好才再找中医,而症侯已变为他证。医者应当知有是证,用是方。

例3吴某,男。22岁,住院病案号54。

初诊日期年12月15曰:发热恶寒二天.伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷,经x线检查:为右肺下叶非典型肺炎。既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表(桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉等)一剂,服后汗出热不退,仍继用辛凉解表。急煎服,高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查:白血球,中性70%。14日静脉输液用抗生素。当夜高烧仍不退,体温39.4℃,并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等,服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。因请胡老会诊。胡老据:晨起体温38.2℃,下午在39℃以上,呈往来寒热,并见口苦,咽干,目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒,苔黄,舌红,脉弦细数,认为证属表已解,连续发汗解表,大伤津液,邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明,为小柴胡加生石膏汤方证:

柴胡五钱,黄芩三钱,半夏三钱,生姜三钱,党参三钱,大枣四枚,炙甘草二钱,生石膏二两。

结果:上药服一剂,后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱,服一剂。17日诸症消,体温正常。12月22日x线检查:肺部阴影吸收。

例4岳某,男,67岁,病案号:。

初诊日期年7月3曰:恶寒发热五天,伴头痛、咳嗽、吐黄痰,体温39.5℃。曾服桑菊饮加减(桑叶、菊花、连翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)二剂,热不退。经X线检查,诊断为左肺上叶肺炎。又用银翘散加减二剂。汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减一剂,汗大出而热更高,体温41.1℃。请胡老会诊时症见:汗出,烦躁不宁.时有谵语,咳嗽吐黄痰,腹胀,大便五日未行。舌红苔黄腻.脉弦滑数。胡老认为证属阳明里实证,为大承气汤方证,药用:

大黄四钱(后下),厚朴六钱,积实四钱,芒硝五钱(分冲)。

结果:上药服一剂。大便通四次,热退身凉。余咳嗽吐黄痰,继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮,服三剂而愈。

按:从以上论述和治疗验案皆可看出,胡老治疗肺炎所用都是《伤寒论》六经辨证和经方,且疗效确切,说明中医在古代已有治疗肺炎的经验。也就是说,如果真正掌握了伤寒论的六经辨证和方证,就能有效地治疗肺炎。

这里应当提到的是.肺炎常见的大青龙汤方证,其证的特点是外寒挟饮的太阳表热与阳明里热盛同时并见。所用大青龙汤发汗解表行饮兼清里热。方中的麻黄、桂枝、杏仁、生姜、大枣辛温发汗解表行水,生石膏辛寒清里热,诸药配伍共起辛凉清热作用。值得注意的是,一些人把热病以病因归纳为风寒或风热,治疗用药则分为辛温或辛凉.于是有人认为《伤寒论》缺乏辛凉清热药物,这是没学透《伤寒论》的六经辩证理论和未能理解其方药功能的表现。

在会诊病例3时.胡老特别指出:辛凉解表只是定了一个大法。并没有进一步辨清具体的方证,因此治疗用药偏于盲目.过度解表使律液太伤.造成汗出热不退或更甚。前已所述,把肺炎的发热分为风寒、风热所致是片面的,即是得知是风寒或风热,也要看患者所表现的症状,不论是风寒或还是风热,都可能在人体产生或热、或寒、或虚、或实、或表、或里的症状,分析这些症状所应归属的方证,才能明确当用方药。故胡老特别强调,中医治病辨证论治,不但要辨六经八纲、脏腑阴阳,更要辨方证,辨方证是六经八纲辩证的继续,它既是辨证的具体实施,也是辨证的基本功。也就是说,治病不能只有治疗大法如辛温发汗、辛凉清热、清阳明热、宣肺化痰.....更重要的是要明确对证的方药。也就是说,辨方证比辩治疗大法更重要。对此,历代医家早有认识,如方有执研究《伤寒论》曾强调“守一法,不如守一方”,即是强调辨方证。从胡老治疗肺炎的经验可看出,中医看似简单,但做到真正掌握,必须在继承上下功夫和必须在临床上反复体验,方能成为一个较高明的中医。

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